重型颅脑损伤的诊治

重型颅脑损伤的诊治重型颅脑损伤的分类目前，GCS是颅脑损伤分类的最常用指标，一般将GCS≤8分被定义为重型颅脑损伤（3~5分为极重型、5~8分为重型）因为许多颅脑损伤在入院时已被使用镇定剂或已气管插管，这进一步减弱了GCS评分的可用性比较实用的做法是GCS与CT结合，简便且迅速。GCS评分睁眼（4-1/C）：自主睁眼（4）呼唤睁眼（3）

疼痛睁眼（2）

无反应（1）；肿胀不能睁眼（C）语言（5-1/T）：正确对答（5）答非所问（4）

可说单字（3）

可发声（2）

无反应（1）；插管、气切可发声（T）运动（6-1）：自主运动（6）

疼痛定位（5）

疼痛回缩（4）

疼痛弯曲（3）

疼痛伸直（2）

无反应（1）重型颅脑损伤患者早期复苏研究表白，伤后曾出现低血压(收缩压＜12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2＜8kPa)的病人预后明显变差。虽然在无高颅压体现的重型脑外伤病人中，70%存在缺血性脑损害，由此可见早期纠正呼吸循环紊乱的主要性。复苏液体的选择提议在复苏时使用生理盐水或林格液。防止使液体过分负荷，脑外伤患者不应使用低张液；含葡萄糖溶液会造成高血糖症，对患者有害。亲密检测患者血钠浓度，低钠血症可造成水肿。重型颅脑损伤患者早期复苏应尽一切可能防止低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发觉呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同步脑灌注压在70mmHg以上。原则化使用甘露醇降低颅内压。过分通气。颅内高压治疗措施的选择一线治疗：可同步使用多种一致性措施，涉及控制体温、防治抽搐、抬高头位，防止颅内静脉回流受阻、镇定、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量颅内压监测、影像和临床监测。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。颅内高压治疗措施的选择二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过分通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提升血压的疗法。重度颅脑损伤缺血性损害处理：一期，提升全身血压，药物解痉，低温保护，防止过分换气二期，合适过分通气，药物脱水，镇定，低温三期，扩容，升压，解痉，抗氧自由基损害过分通气在重型脑外伤早期处理中应用1．在重型颅脑损伤最初二十四小时不采用过分通气疗法。2．脱水、应用镇定药、肌松剂等措施无效时，短暂的过分换气可能有益。3．长时程过分通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增长病人死亡率。甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用1．有效剂量为0.25一1.0g／kg，间断给药，配合应用速尿及人体白蛋白。2．甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可连续至6小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超出320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。3.小朋友、老年、高血压、肾功能不全、低血压休克者应慎用。

巴比妥用于控制颅内压增高巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才干应用。用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x3次，维持剂量lmg／(kg·h)。巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。并发症最主要是引起低血压。重型颅脑损伤病人癫痫的预防重型颅脑损伤早期癫痫发生率为4~25%，国内外学者对是否早期预防性使用抗癫痫药物存在争议。对外伤后癫痫高危的病人，早期可预防性用抗癫痫药。一旦出现癫痫应正规使用抗癫痫药。亚低温技术的临床应用国际上将低温划分为轻度低温(33-35℃)；中度低温(28-32℃)；深度低温(17-27℃)；超深低温(2-16℃)。我国学者将轻中度低温称之为亚低温(35-28℃)。并经过试验和临床证明：亚低温可减轻颅脑损伤后脑损害程度，而且能够增进神经功能恢复。亚低温技术的临床应用措施：深昏迷病人早期作气管切开呼吸机辅助呼吸静脉使用冬眠肌松剂，即生理盐水500ml＋氯丙嗪100mg＋异丙嗪100mg+阿曲库胺200-400mg静滴维持二十四小时合理使用冰毯降温，室温控制在17±1℃脑温监测主要以直肠温度32.5-33℃；脑温、中心温度33-34℃为降温原则降温窗，治疗最佳时机为12小时内，最佳温度32-35℃，根据病情调整改疗周期。国内治疗周期一般为2－14天。复温以每4小时复升1度为佳，同步逐渐降低冬眠肌松剂用量行亚低温治疗过程中，应动态观察患者瞳孔意识及生理体征变化，同步行生化、血气分析、心电图监测重型颅脑损伤阿片受体拮抗剂应用纳络酮作用：维持血压及灌注压，解除呼吸克制控制颅内压，减轻脑水肿，改善代谢减轻创伤后神经细胞钙离子超载抵制氧自由基及兴奋性氨基酸的毒性反应

血糖控制高血糖在重型颅脑损伤中普遍存在，且伤情越重、血糖升高越明显、预后越差，一般当血糖值不小于11.1mmol/L，提醒预后不佳，临床应早期监测血糖、使用胰岛素可改善此类患者的预后，一般应将血糖控制在8.1m