绝经前后诸证(中医妇科学)

绝经前后诸证卢老师1.掌握绝经前后诸证的定义，各型的辨证要点及治法方药。2.熟悉绝经前后诸证的病因病机和治疗原则。3.了解绝经前后诸证的预防与调摄。【学习目标】妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮项目七绝经前后诸证肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状，称为“绝经前后诸证”，亦称“经断前后诸证”。西医学的绝经综合征可参照本病论治。【病因病机】本病病机是以肾虚为本，累及心、肝、脾。1.肾阴虚绝经前后，天癸渐竭，若素体阴虚，或房劳多产数伤于血，复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，致脏腑失养、肝阳上亢、心肾不交，遂发绝经前后诸证。2.肾阳虚绝经前后，肾气渐衰，若素体阳虚，或寒伤阳气，可致肾阳虚惫，命门火衰，脏腑、冲任失于温养而发生绝经前后诸证。3.肾阴阳倶虚肾藏元阴而寓元阳，若阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能温煦、濡养脏腑，冲任失调，遂致绝经前后诸证。【诊断】年龄多在45〜55岁，注意有无工作和生活的特殊改变史，或卵巢早衰及卵巢切除或损伤或放射治疗史。1.病史妇女月经紊乱或停闭后出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状。2.临床表现(1)妇科检查：子宫大小正常或偏小。晚期可有阴道、子宫不同程度的萎缩，宫颈及阴道分泌物减少。(2)实验室检查：血清FSH值升高而雌二醇(E2)值水平下降对本病诊断有意义。3.检查【鉴别诊断】本病表现为眩晕、心悸、水肿症状者，应与内科相关疾病相鉴别；如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛、浮肿，或白带五色杂下、气味臭秽，或身体明显消瘦等，应结合B超、分段诊断性刮宫、磁共振等辅助检查以排除妇科肿瘤及恶性病变。【辨证论治】1.肾阴虚证主要证候：经断前后月经紊乱，量少或多，或崩或漏，血色鲜红；头晕耳鸣，烘热汗出，五心烦热，腰膝酸软，皮肤干燥瘙痒，口干，尿少便结，舌红少苔，脉细数。证候分析：绝经前后肾阴亏虚，冲任失调，则月经紊乱、量多少不定；肾阴虚衰，不能上荣脑窍，故头晕耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出、五心烦热；肾虚则腰膝酸软；阴虚血燥生风，故皮肤干燥瘙痒；阴虚内热，故口干、尿少便结；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。治法：滋肾育阴，佐以潜阳。方药：左归丸合二至丸（见崩漏），加制首乌、生龙骨、生牡蛎。若头痛、眩晕较甚者，加天麻、钩藤，增强平肝息风之效；若并见心烦不宁，失眠多梦，心悸易惊，属心肾不交，治宜滋肾宁心安神，方用天王补心丹；若头晕目眩，口苦咽干，心烦易怒明显，宜先疏肝解郁清热，方用丹梔逍遥散。2.肾阳虚证主要证候：绝经前后经行量多，经色淡暗，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿，舌淡胖边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。证候分析：肾虚失于封藏，冲任不固，不能制约经血则月经量多、经色淡暗、或崩中漏下；肾阳虚亏，命门火衰，阳气不能外达，故面色晦暗、精神委靡、腰背冷痛；肾阳虚，膀胱气化失职，则小便清长、夜尿频数；水湿内停，泛溢肌肤，则面浮肢肿；舌淡胖边有齿印、苔薄白、脉沉细弱皆肾阳虚衰之象。治法：温肾扶阳。方药：右归丸(见崩漏)加减。腰背冷痛明显者，可加川椒、鹿角片等补肾扶阳，温补督脉；肌肤、面目浮肿者，酌加茯苓、泽泻、冬瓜皮等健脾利水。3.肾阴阳俱虚证主要证候：绝经前后月经紊乱，量或少或多，乍寒乍热，烘热汗出；头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛，舌淡苔薄，脉沉弱。证候分析：肾阴阳两虚，冲任失调，故月经紊乱、量或少或多；阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热、烘热汗出；肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣、健忘；肾阳不足，失于温煦，则腰背冷痛；舌淡苔薄、脉沉弱均为肾阴阳俱虚之征。治法：阴阳双补。方药：二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸(《医方集解》)加菟丝子、制首乌、生龙骨、生牡蛎。仙茅淫羊蕾巴戟天当归盐知母盐黄柏女贞子旱莲草方中仙茅、淫羊蕾、巴戟天、菟丝子温补肾阳；旱莲草、女贞子、制首乌补肾育阴；生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳敛汗；盐知母、盐黄柏滋肾坚阴；当归养血和血。【其他疗法】(1)六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸适用于治疗肾阴虚证。(2)金匮肾气丸、理中丸适用于治疗脾肾阳虚证。1.中成药(1)针刺：取肾俞、足三里、三阴交、太冲、百会、膻中等穴。(2)艾灸：取神门、足三里、三阴交等穴。(3)耳针：取子宫、内分泌、皮质下、交感、神门、心、肝、脾等穴。2.针灸【预后与转归】本病持续时间长短不一，短则数月，长则数年，甚者可达5〜10年。【预防与调摄】绝经前后应起居有常，劳逸适度，调摄膳食，调畅情志，适度锻炼，生活充实，富有情趣；定期体检和进行防癌筛查。考纲摘要1.绝经前后诸证的定义。2.绝经前后诸证的病因病机。3.绝经前后诸证的辨证论治。复习思考1.何谓绝经前后诸证？2.如何诊断绝经前后诸证?3.试述绝经前后诸证的辨证论治。附：经断复来绝经期妇女月经停止1年或1年以上，又出现子宫出血者,称为“经断复来”。西医学绝经后出血可参照本病辨证论治。【病因病机】绝经后肾气虚，若素体肾阴亏虚、脾虚肝郁、血热、湿毒瘀结，均可致冲任不固而见本病。1.脾虚肝郁素体脾虚，或思虑劳倦伤脾，中气不足，脾失统摄，复因伤于情志，肝郁疏泄失常，使冲任失固而致经断复来。2.肾阴虚素体肾阴不足，久病大病伤肾，致阴虚血热，热扰冲任，迫血妄行而致经断复来。3.血热素体阳盛，感受热邪，过食温燥，或肝郁化火，火热内蕴，损伤冲任致经断复来。4.湿毒瘀结素体虚弱，或多产房劳，或经期、产后感受湿毒之邪，邪与血结，瘀血瘀结阻滞，血不归经而致经断复来。【诊断要点】1.临床表现自然绝经1年后发生阴道出血，量多少不一，持续时间长短不定，部分患者白带增多，呈血性或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。如出血反复发作，或经久不止，或伴腹胀、消痩等，要注意恶性病变的可能。2.妇科检查有助于了解分泌物的性状、阴道出血的来源及阴道、子宫和附件是否有病变。3.辅助检查怀疑宫颈病变者，可行宫颈细胞学检査，疑似子宫内膜病变者应分段诊断性刮宫术，也可借助B超、宫腔镜、CT、MRI等检査以协助诊断。【鉴别诊断】经断复来应注意与宫颈癌、宫颈糜烂或息肉等引起的接触性出血及子宫肉瘤或子宫内膜癌等引起的反复子宫出血相鉴别。【辨证论治】本病主要根据出血的色、质，结合全身症状及舌脉辨其寒热虚实，并注意参考各种检査结果，首辨善恶。恶性病变者应中西医结合治疗。1.脾虚肝郁证主要证候：经断1年后阴道出血、量少，色淡质稀；气短懒言，神疲肢倦，食少腹胀，胁肋胀满，情志抑郁，苔薄白，脉弦或缓弱。证候分析：脾气不足，统摄无权，肝郁疏泄失常，冲任不固，故经断复来；脾气虚，化源不足，故量少、色淡质稀；气虚阳气不布，故气短懒言、神疲肢倦；脾失健运，故食少腹胀；肝失条达，气机不畅，故胁肋胀满、情志抑郁；苔薄白、脉弦或缓弱为脾虚肝郁之征。治法：健脾调肝，安冲止血。方药：安老汤（《傅青主女科》）。党参黄荘白术熟地黄山茱萸当归阿胶制香附木耳炭黑芥穂甘草方中党参、黄荘、白术健脾益气摄血；熟地黄、当归、山茱萸、阿胶滋补阴血，固冲止血；制香附疏肝理气；木耳炭固涩止血；黑芥穂疏风止血；甘草调和诸药。2.肾阴虚证主要证候：经断1年后阴道出血，量少，色鲜红质稠；腰膝酸软，潮热盗汗，头晕耳鸣，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。证候分析：肾阴不足，虚热内生，热扰冲任，故经断复来；阴虚热灼，故出血量少、色鲜质稠；肾虚腰失所养，故腰膝酸软；虚热外浮，故潮热盗汗；阴虚髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣；阴虚津不上承，故口干咽燥；舌红少苔、脉细数均为阴虚有热之征。治法：滋阴清热，安冲止血。方药：知柏地黄汤（见经行口糜）加阿胶、生龟板、旱莲草。知柏地黄汤滋阴清热，加阿胶养血止血；旱莲草凉血止血；生龟板育阴潜阳。全方共奏滋阴清热，固冲止血之效。若夜尿频者，加菟丝子、覆盆子、益智仁补肾固精缩尿；若兼大便燥结者，加玄参、生地黄以润肠通便；兼五心烦热者，加生牡蛎、地骨皮、白薇滋阴清虚热。3.血热证主要证候：绝经1年后阴道出血，色深红质稠；带下增多，色黄有味；口苦咽干，尿赤便秘，舌红苔黄，脉滑数。证候分析：热伏冲任，迫血妄行，致经断复行；血为热灼，故色深红质稠；热邪伤及任、带，故带下增多、色黄有味；热盛伤津，故口苦咽干、尿赤便秘；舌红苔黄、脉滑数均为血热之征。治法：清热凉血，固冲止血。方药举例：益阴煎（《医宗金鉴》）加茜草、地榆。生地黄知母黄柏生龟甲砂仁炙甘草方中知母、黄柏滋阴降火，生地黄、龟甲育阴止血，茜草、地榆清热涼血止血，砂仁养胃醒脾、滋而不腻，炙甘草调和诸药。4.湿毒瘀结证主要证候：绝经1年后复见阴道出血，量少，淋沥不断，或伴杂色带下且恶臭，小腹疼痛；舌质暗或有瘀斑，苔腻，脉细弱。证候分析：湿毒侵犯冲任、胞宫，日久瘀结，胞宫、胞络损伤，血不归经，故经断复行；瘀滞内阻，故出血量少、淋沥不断；湿毒下注，故带下恶臭；湿毒瘀结，阻滞气机，不通则痛，故小腹疼痛；舌质暗或有瘀斑、苔腻、脉细弱为湿毒瘀阻，邪盛正虚之征。治法：利湿解毒，化瘀散结。方药：単藤渗湿汤（《疡科心得集》）合桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加黄注、三七。草麟生慧茵仁黄柏牡丹皮泽泻通草滑石桂枝赤芍桃仁茯苓牡