针刺蝶腭神经节治鼻3穴位与解剖的关系

针刺蝶腭神经节治鼻3穴位与解剖的关系

针灸和艾灸是中医学的宝贵遗产。针灸和艾灸在古代有记载。我院耳鼻咽喉科门诊采用针灸治疗鼻部疾病,经过一定时间的观察确有成效。不过单靠“迎香、四白、印堂、上星、太阳”等穴位虽能起到较好的通气作用,但维持时间较短。所以,我们不能满足于现状,必须去寻找新的穴位。针刺“蝶腭神经节”就是在20世纪60年代按中西医结合的理论及方法,用于治疗鼻病所发现的新穴位之一,并定名为“治鼻3”。至于“治鼻1”和“治鼻2”因效果不佳,早已弃用。笔者曾发表名为“治疗鼻炎新法——针刺蝶腭神经节的初步总结”(远期疗效达2年以上者慢性鼻炎为90%,变应性鼻炎为70.4%,慢性化脓性鼻窦炎为52.4%)。同年该文已在国外杂志上刊出。针刺蝶腭神经节(治鼻3)治疗各种鼻病效果虽好,但由于其解剖位置复杂,进针深,看不见,摸不着,如不能准确刺中,效果肯定就不好。因此本篇着重介绍针刺“治鼻3”穴位与解剖的关系,分析其作用机制,并重点介绍如何选针、取穴、进针方法、注意事项等,以便进一步推广该方法和提高疗效。数十年来笔者已用针刺“治鼻3”穴位治疗了13万余人次,获得了不少经验及意外收获,发挥了一穴多用的效应,故而重新将内容加以补充、修改,以飨对“治鼻3”感兴趣的同行们,使这个损伤小、痛苦少、省钱、省时、治愈率高且效果持久的穴位,能更多、更好地为广大患者服务。1快速刺进蝶蝽神经节体刺中“治鼻3”虽然在面颊部皮面取穴,却不同于一般针灸的手法,必须在进针后不偏不倚地通过固定的狭窄骨间隙,直接刺向头颅深部约55mm的蝶腭神经节体上(真正的“治鼻3”穴位所在地)。刺中了,患者会感觉面部发麻或放电样感觉,鼻通气可立即改善,这样才能取得较为满意及持久的疗效。是否刺中蝶腭神经节是鼻部病变治愈与否的关键。所以,将针刺与鼻部有关解剖重新复习,绝对有助于提高针刺技术的准确性。1.1翼蝽裂的形态蝶腭神经节左右各一,位于颜面两侧深部一恰似镰刀形的裂缝中,此处称为翼腭裂。裂缝前方为上颌骨的后外侧缘,后方为蝶骨翼突,内侧面为腭骨垂直部,裂缝的中央偏上最宽处为3mm左右,称翼腭窝。膨大成球的蝶腭神经节正好就处在此窝内。窝的内上方与蝶骨联合,并形成一小孔,称蝶腭孔,通向鼻腔。窝的下部则形成细小的翼腭管。翼腭裂的外侧面没有骨质包绕,但其表面有粗厚的咀嚼肌群,由内而外的层次是翼内肌、翼外肌、颞肌和嚼肌(特别是肌腱附着的地方,对针刺形成一定的阻力)。此外,在接近皮肤的地方,还有颧骨弓和下颌骨升支冠突(旧称肌突)的遮盖,因此在带有下颌骨的头颅骨上,从侧面平视也不能窥见翼腭裂,只有将头颅骨微偏向另一侧,并稍许后仰位,从颧骨弓的下缘与冠突之间的缝隙中可窥见位于翼腭裂中偏上的翼腭窝。必要时需将冠突下移(即张口位),才能看清其全貌(这就是为什么有的患者冠突过长过大,必需张口,冠突下移,方能进针)。只要认准了(计算好了)蝶腭神经节的位置,也就确定了穴位“治鼻3”的位置。1.2翼管神经节结构蝶腭神经节系属于三叉神经的第2支(上颌支),为感觉神经。此神经在通过翼突上颌凹时,向下发出2条蝶腭神经,在翼腭窝内又合并形成膨大的、结节状的蝶腭神经节,此神经还含有岩大浅神经(来源于面神经)、岩深神经(颈内动脉交感丛),此2支神经在蝶骨的翼管内合成为翼管神经(包含交感及副交感神经纤维),并再由蝶腭神经节向前、向后及向下发出许多节后分支,分布到鼻、口及咽顶部位。蝶腭神经节的分支:①鼻后上外侧支:穿蝶腭孔到鼻腔,此支分布于上鼻甲及中鼻甲;②鼻后下外侧支:穿翼腭管壁分布到下鼻甲;③鼻腭神经:分布鼻中隔的下部前端;④腭前、腭中及腭后神经:经翼腭管下降分布于软硬腭及扁桃体;⑤咽神经:向后穿咽管分布于咽顶部。1.3裂外侧散布成网翼腭窝内除蝶腭神经节及其发出的分支外,还有腭上动脉发出的分支以及翼腭窝静脉和在翼腭裂外侧散布成网的翼丛(静脉丛)。但这些动、静脉的血管都较小,极少引起针刺时出血。综上所述,蝶腭神经节小而位置深,周围解剖结构复杂,阻力重重,必须重视,反复琢磨,才能熟练掌握,瞄准方向,从骨缝中准确刺入又细又软又长的毫针,否则并非易事。2针刺4:副神经损伤,局部反应蝶腭神经节虽主要由感觉神经所支配,但也有部分翼管神经的交感和副交感神经纤维参与,随该神经的节后纤维分布于上、中、下鼻甲以及鼻中隔和鼻咽顶等部位。交感神经有使血管收缩的功能,因而能使鼻黏膜及海绵体内血流量变小,腺体分泌物减少。而副交感神经则有扩张血管功能,能使海绵体内过分充血,鼻黏膜膨大,腺体分泌物大量增加。因此蝶腭神经节具有交感和副交感神经纤维支配,就必然同时具有此2种神经纤维所起的完全相反的作用。在健康状态下它们互相制约,随时调节,以维护两者之间的平衡,用中医理论来解释,也就是阴阳平衡的作用。阴阳可互为消长,这与交感及副交感神经的功能完全吻合。由于炎症等病变,蝶腭神经节的平衡关系被打乱,发生阴阳失衡,甚至长期失调。通常最多见的是鼻腔血管充血、扩张,黏膜肿胀,鼻甲肥大,通气受阻,鼻涕大量增多,进而影响鼻窦口的缩小甚或堵塞,排泄不畅,窦腔内长期存储脓液,或由于人体差异,局部对敏感源的反应轻重不一,但多表现为腺体膨大、鼻黏膜苍白水肿、喷嚏不断,以上这些就是鼻炎、鼻窦炎或变应性鼻炎等的一般病理变化,即副交感神经过于兴奋,而交感神经受到抑制,也就是阴盛阳虚。当然病变也可引发黏膜缺血、鼻甲变小、分泌物减少而使鼻腔干燥、结痂,出现萎缩性鼻炎的症状,此为阳盛阴虚,即交感神经处于强势,而副交感神经处于弱势。以上疾病笔者均可以采用针刺“治鼻3”治疗,鼻炎、鼻窦炎和变应性鼻炎患者针刺后即刻显示鼻甲缩小,鼻道变宽,继之分泌物减少,患者自觉通气好转及头痛等症状减轻或消失,这说明是刺激该神经节所分布区的交感神经纤维在发生作用。但对于萎缩性鼻炎患者,同样针刺后,当时鼻甲的反应虽不明显,但几天后复查,可见鼻黏膜逐渐转红、湿润、光滑,结痂减少或脱落,患者亦感轻快舒适,这说明是副交感神经作用在加强。总的看来,针刺后交感神经起的作用快而副交感神经起的作用稍慢,这种作用,从许多病例可以说明是持久的而不是暂时的,它与麻黄碱等药液局部作用完全不同,药物的疗效只能是暂时的,而“治鼻3”却能起治愈作用,因此笔者认为是通过中枢神经的自主控制来调节而达到的。最明显的例证是针刺一侧的蝶腭神经节,可同时引起对侧的鼻黏膜也收缩,鼻甲缩小,有时甚至比同侧还明显,因此可以说明针刺后,除蝶腭神经节的节后纤维对同侧的鼻黏膜直接起作用外,肯定也同时将刺激反射至中枢系统,由大脑再发出传导至对侧的神经,才能起到对侧鼻黏膜也立即收缩的作用。另外肥大性(肥厚性)鼻炎与萎缩性鼻炎的病理变化是完全相反的,但针刺后都是朝着正常方面转化这一现象,可以认为针刺“治鼻3”肯定有唤起大脑神经系统,通过交感神经与副交感神经重建对局部进行调整的作用,才能使病变不同而针刺部位相同的2类疾病,都能获得疗效。据许多患者反映,多年不愈的宿疾经过针刺“治鼻3”数次可治愈。历经几年甚至十几年而未再复发,这更证明交感与副交感神经在长期失调的情况下,针刺可唤醒中枢恢复对末梢再控制的能力,以保持两者继续维持平衡。有患者反映,一经针刺治愈后,能经得起地区和天气冷热的急剧变化,虽经暂时的感冒,也能迅速痊愈,这也可能是针刺后,中枢神经系统调整了全身功能,增加局部的抵抗力,这有待于今后进一步研究。另外鼻窦炎能治愈,也有机械方面的因素,即在针刺后鼻黏膜收缩,鼻甲变小,窦口扩大而有利于分泌物的排出,所以鼻窦炎患者针刺后,初期分泌物反而增多,之后逐渐减少,鼻窦黏膜才能恢复正常。总之,“治鼻3”的作用机制笔者认为是多方面的。3快速进入枝的针综上所述,蝶腭神经节位置较深,且面部血管丰富,感觉灵敏,绝不可能用麻醉蝶腭神经节的注射针头。因而采用针灸方法,选择细而坚硬稍有弹性的不锈钢毫针,直径0.35mm,针身长度55mm,正好为皮肤表面到达蝶腭神经节的距离,较为合适,最长也应在60mm以内。过长、过细的针,不但软而无力且易在面肌组织内自动偏离方向,刺在骨壁上,无法判断距离,不便于随时调整方向,还可能经翼腭窝穿透蝶腭孔进入鼻咽侧壁,引起鼻出血不止。甚或针尖遇骨质转向上方,刺向球后,发生意外。针头太尖、太细,可扭曲成钩,拔针时可带出肌纤维。针尖太钝,易滞针。如果用50mm毫针则太短,针尖达不到蝶腭神经节的深度,起不到刺激作用。所以用针应根据以上情况来选择或定做专门用针。4模拟嘴唇下沿骨折经过对多个头颅骨的观察与计算,以及人体实践和自身试针,最终认为下述部位距离最近,阻碍最少,也是最适合毫针命中的位置,定为穴位进针点。前面已经谈到颧骨弓的下沿与冠突之间的缝隙是最适合毫针刺向“治鼻3”的最佳位置,因此进针点可选在颧骨弓的下沿,约相当于颞骨颧突和颧骨颞突合缝线部位稍显膨大处,笔者暂定名为颧颞结节(图1)。通常在皮面取穴时,首先应找到颧颞结节这个最明显的标志,然后以左手食指在此结节的稍后方向上轻轻按压,就可触摸到颧骨弓一弯向前上方的最高点,这个凹陷处,称它为弓形切迹,左手食指尖的宽度正好与弓形切迹的宽度差不多,只要将指头对准压满弓形切迹,并轻轻将该处皮肤向下按压约1~2mm,使其离开颧骨弓下沿,露出进针的缝隙,然后,右手拇指、食指持针(在做这些动作前,都应保证做到绝对消毒),把针尖对准放在左手指甲尖中央的前上方,也就是弓形切迹骨缘下方中央最高点处,如图1(像射箭一样把箭杆放在弯弓的正中央),把针尖先刺进皮肤,再调整针身方向,瞄准前上方蝶腭神经节所在的位置,徐徐送入。5其它类型的刺入方法针刺之前,医生宜坐在患者针刺一侧的稍后方,患者头位略高于医生或等高,斜偏另侧,稍许向后仰,指定凝视前方某一点,以保持头部固定不动,便于进针。进针方向要根据所触摸到的进针点与深部蝶腭神经节所在的位置来决定,由于个体差异和解剖的复杂性,一般来说蝶腭神经节的位置多在所选进针点的内上方,且多偏前,少数在其内上方居中,深达55mm处。故针刺之前,就要预先计算好方向,才能朝着深在而看不见的靶心,不偏不倚地将针刺进。为了进针方向便于准确计算,笔者虚拟了下述2条等距离、等长度的平行线,以资参考。人的面部眼眶下外方皮下,都可触摸到眶下孔(中医称之为四白穴),以其作为起点,画一条横线,向后延伸,经颧骨弓表面,止于同侧外耳道孔中央,称之为外平行线(图2),用以计算毫针经进针点刺入皮肤后应瞄准的方向。而另一条内平行线,将其设在55mm深处(图3),以蝶腭神经节为中心,向其前后延伸,与外平行线等高、等距、等长,用以确定穴位所在的位置。假定此2条平行线均长9cm(因为仅用目测,且因人而异),要刺中深在的蝶腭神经节,只需将针头从外平行线的中央向内平行线也就是前后都为4.5cm的中心刺进,即应命中。但是,我们从弓形切迹处触摸到的进针点多数偏离中心,如果进针点仅落在外平行线的中央下方,则只需将针刺进皮肤后斜向内上方逐渐抬高,直奔内平行线的正中央,即易刺中穴位。但如果进针点落在外平行线的下方及后方,例如都偏离约0.5cm,则在针刺入后要将针斜着向前、又向上边进边抬高,把这0.5cm的差距找回来(图3),仍朝着内平行线的中央刺去。根据个体差异,不论内外平行线的长短为多少,均以此类推予以调整,但针尖最好不超过内外平行线的高度。为了进针更方便,最简便的方法是在触摸进针点的同时,让患者头向对侧适当倾斜,并稍许向后仰,将穴位、进针点、医师视线三点连成一线,即可使进针点抬高至与“治鼻3”穴位等高,并减少进针后找方向而分心,只须向前平行刺进,更易命中。根据笔者的经验,按上述方法进针,成功的概率较高,即长55mm的针身,完全没入皮内,仅留针柄在外,而且连续向深部刺动,针尖无任何阻力,患者立感面部麻胀或出现放电感时,才证明是刺在了翼腭窝内。毕竟蝶腭神经节处在翼腭窝内,又小又深,又看不见,四周都有骨质包裹,只有窝的外侧面无遮挡,其最宽处也就3mm左右。所以要刺中它,还有下面的一些情况要解决:①刺在颧骨弓下缘上,不必拔针,仅将左手食指按压皮肤向下约2mm左右,即可避开颧骨弓,在其下缘刺入。②皮肤及肌肉滞针,有的患者皮肤较为粗糙或过于紧张、面肌紧绷,或针尖过钝,极易滞针甚或弯针走偏,可在针尖刺入皮肤后,超过颧弓下缘,即可不再按压皮肤,腾出左手拇指、食指,用以固定针身,保持方向不变,右手不断捻转针柄,即可继续进针。③如果针尖仅进入皮下1cm左右,即感阻力较大,是患者嚼肌腱紧张所致,要患者适当张口放松,即可继续进针。④如针身已进入约1.5~2.0cm的深度,碰到硬物,是遇到下颌骨的冠突过宽,宜先将针向外拔出1cm左右,必须将针抽出嚼肌腱的范围之外,再让患者将口稍许张开,则冠突向后下移位,让出通道,针身才能继续深入。如果不拔针而令患者张口,不但拔针时阻力大,难以拔出,针也易变弯曲。但也不宜张口过大,否则肌肉拉直,亦不易进针。患者决不能在进针时又突然闭嘴,会压弯针身,严重损伤肌纤维。⑤如针身已穿过颧弓及冠突缝隙后,针尖又碰在了硬物上,此时,则要计算未进入的针身留在皮肤外面的长度(针柄不包括在内)。例如:针身留在外面的一段约为1~2cm时,则多半是碰在了上颌骨的侧后壁,针刺方向偏前,将针稍微拔出后,调整方向距离,朝后刺,即能进入翼腭窝。如果针尖仍触到骨质,针身留在皮面长度为0.5cm或不足1cm时,则是刺在外翼板上,将针稍微拔出,再向前刺即可。每次向前向后调整方向,都不宜超过3mm,因为翼腭窝的前后径约为3mm,调整方向过大就会跳前、跳后,都刺在骨质上,反而刺不中,使患者痛苦,医生也会失去信心。⑥如果向后、向中、向前连调3次,距离都未超过3mm,均碰到骨质,留在皮面的针身都在1cm以内,这时要重新目测,针尖高度是否超过了内外平行线,刺在颅骨底部的蝶骨大翼上,位置偏高。6适时注射,注意见表1首诊最好先对患者讲明针刺时的感受及可能发生的意外,如麻胀、放电感,或针后有短暂的咬合不适,极少数出现面颊部小血肿,均能自行消退。但进针后,绝不能呲牙咧嘴,头部剧烈摇摆。小儿针刺年龄最好不低于7岁,并要由家属来固定头部,针尖刺入皮肤后,患儿一般多不再哭闹,但也不宜来回乱扎乱刺,掌握不好或极不合作时,不要勉强行之。毫针一旦刺入过深,不拔出一定长度,仍会刺在原来位置上。拔出太多,偏差又会过大。最好先在干头颅骨上练习,取得经验,经多次实践后,刺准并不难。针身全部没入,患者毫无感觉,则要检查留在外面的针柄是否过度超前,刺在了外翼板的后面,应即时拔出。如果不是,可将针稍为抽出约1cm,向前或向后改变方向,一般以不超过2mm宽度为宜,并来回捻转提插2~3下,仍无针感,也应迅即拔针,或针另一侧,以不增加患者痛苦为原则,或等待下次,不要急于求成。一般性鼻炎不用留针,效果显然。只有重症萎缩性鼻炎例外,笔者认为不但要加重捻转提插,也可双侧同刺,留针10~15min,改善后要随诊,必要时仍需每月针1次,观察一段时间。有时未达一定深度或刺在骨质上,亦有牙麻感,可能是刺在了后上齿槽神经上,应予以纠正,下次再针刺时应注意,否