基于《内经》相关文献资料的腰痛病因病机及治疗的研究

基于《内经》相关文献资料的腰痛病因病机及治疗的研究

腰痛是临床上常见的疾病之一。随着生活和工作方式的变化，腰痛的发病率呈增长趋势，青少年也在增加。针灸治疗能有效改善患者的临床症状和体征。现查阅《内经》及其注解著作中有关腰痛的相关条文,并进行病因病机、治疗的研究分析,为临床取穴、针刺治疗提供参考和指导。1腰痛腰痛《内经》中腰痛发生最主要病因病机为虚、实两方面,虚证因精髓亏损而致,实证因寒、湿之邪侵袭而致。阴阳不和、情志失合及肾虚,均可致精髓亏损、腰府失于濡养引发腰痛;而寒、湿之邪侵袭机体,凝滞于腰部导致气血运行不畅、经脉痹阻亦可发生腰痛。1.1精髓亏损《灵枢·五癃津液别》:“阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸。”指出阴阳不和则精气亏虚进而导致肾气不充,腰府不得濡养而发生腰痛。《灵枢·本神》:“肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言,腰脊不可以俯仰、屈伸”,指出盛怒等引起情志失常,而致肝、肾、心的精血亏损,进而引发腰痛等屈伸功能障碍。《素问·病能论》:“少阴脉贯肾络肺,今得肺脉,肾为之病,故肾为腰痛之病也。”指出肾病出现肺脉,腰为肾之府,肾病腰部失于濡养引起腰痛。《素问·脉要精微论》:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,指出肾与腰痛的密切关系。1.2寒湿侵袭《素问·运气要诀》:“凡太阴司天,则太阳寒水在泉,故寒行于地而病心脾也。是知寒、湿内外交攻,民病身重,足跗肿,霍乱,痞满,腹胀,四肢厥逆拘急,脚下痛,少腹痛,腰痛难于动转,皆其证也。”《素问·五脏生成》:“青脉之至也,长而左右弹,有积气在心下,支胠,名曰肝痹,得之寒湿,与疝同法,腰痛、足清、头痛。”寒为阴邪,性收敛凝闭,易侵袭经络,导致腰府气血运行不畅;湿性重着、黏滞,留着于肌肉、筋骨之间,闭阻经络,不通则痛,而引起腰痛。2“化气阴也”为“少阳”关于腰痛的针灸治疗,《素问·刺腰痛》论述十分详细,分析如下。2.1足太阳脉证治《素问·刺腰痛》:“足太阳脉令人腰痛,引项、脊、尻、背如重状,刺其郄中太阳正经出血,春无见血。”杨上善《黄帝内经太素·腰痛》［1］:“项、脊、尻皆足太阳脉行处,故腰痛相引”;张介宾《类经·刺腰痛》［2］:“足太阳之脉,下项循肩髆内,挟脊抵腰中,故令人腰痛引项脊尻背如重状也”,可以看出“项、脊、尻、背如重状”属于足太阳膀胱经循行部位出现的病症。在取穴上,杨上善认为“郄中,足太阳,刺金门”,即郄中为金门;而张介宾认为“郄中,委中也,一名血郄”,高世宗《黄帝素问直解·刺腰痛篇》［3］:“郄中,委中也”,张氏、高氏认为郄中为委中。考究《内经》,在“郄中”出血治疗腰痛,委中位于腘窝部,有血络在体表,容易出血;金门在足部外侧,体表肌肉浅薄,不易出血,故郄中为委中比较合适。现今,也常采用委中放血的方法治疗腰痛,为加大出血量,提高镇痛效果,可行点刺放血加拔罐的方法。2.2足少阳脉证治《素问·刺腰痛》:“少阳令人腰痛,如以针刺其皮中,循循然,不可以俯仰,不可以顾,刺少阳成骨之端出血,成骨在膝外廉之骨独起者。”杨上善《黄帝内经太素·腰痛》:“少阳,足少阳也。其脉行颈循胁出气街以行腰,故腰痛不可俯仰、反顾”,张介宾《类经·刺腰痛》:“足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈下胸中,循胁里下行身足之侧,故身不可以俯仰,头不可以回顾”。“少阳为枢”,其病会出现机关转动不灵进而产生“不可以顾”的临床症状,可作为将辨为足少阳脉的主要依据,据足少阳脉的循行亦可认定此处之“少阳”指足少阳脉。治疗方法取“成骨之端出血”,至于原文中讲的“成骨在膝外廉之骨独起者”,张介宾认为其指的是“阳关穴”,黄元御《素问悬解》［4］:“刺少阳成骨之端出血,阳关穴也”,也认为是“阳关穴”。“阳关穴”是指膝阳关,在膝外侧,当阳陵泉上3寸,股骨外上髁上方的凹陷处,可以在此点刺放血治疗腰痛。2.3足阳明脉证治《素问·刺腰痛》:“阳明令人腰痛,不可以顾,顾如有见者,善悲,刺阳明于胻前三痏,上下和之出血。”杨上善《黄帝内经太素·腰痛》:“足阳明支者,循喉咙入缺盆,又支者,循腹里下气街,故腰痛不可顾”。张介宾《类经·刺腰痛》:“足阳明之筋,上循胁属脊;足阳明之脉,循颐后下廉出大迎,其支别者下人迎,循喉咙入缺盆,下循腹里至气街中而合,以下髀关,故令人腰痛不可以顾。”可知此处所谓“阳明”为足阳明脉。张介宾《类经·刺腰痛》:“胻前三痏,即三里也。上下和之,兼上下巨虚而言也”,即取足三里、上巨虚、下巨虚;杨继洲《针灸大成·刺腰痛论》［5］:“刺阳明于胻前三痏,上下和之出血,秋无见血(即三里穴)”,杨氏认为是足三里。原文中“三痏”的意思,应指三个穴位,可推知是指足三里、上巨虚、下巨虚穴。现临床治疗腰痛,对以上三穴多行针刺治疗,但从原文意可知,还可通过放血法治疗,值得在临床中应用。2.4足少阴脉证治《素问·刺腰痛》:“少阴令人腰痛,痛引脊内廉,刺少阴于内踝上二痏,春无见血,出血太多,不可复也。”杨上善《黄帝内经太素·腰痛》:“足少阴脉上股内后廉,贯脊属肾络膀胱,故腰痛引脊内痛也。”张介宾《类经·刺腰痛》:“足少阴之脉,贯脊内属肾也。”可知“痛引脊内廉”属足少阴经脉的病症。张氏认为“内踝上二痏,足少阴之复溜也。”杨继洲《针灸大成·刺腰痛论》:“刺少阴于内踝上二痏,冬无见血,出血太多,不可复也(即复溜穴,针三分,灸五壮)”及后世各医家均认为此处指复溜穴,仅有张志聪在《黄帝内经素问集注·刺腰痛篇》［6］:“内踝上二痏,取左右之太溪也”的论述。因太溪穴在内踝后方,当内踝尖与跟腱之间的中点凹陷处,故可知此处当以复溜为宜。现今临床多常用针刺复溜治疗,但放血法并不常用。2.5足厥阴脉证治《素问·刺腰痛》:“厥阴之脉令人腰痛,腰中如张弓弩弦,刺厥阴之脉,腨踵鱼腹之外,循之累累然,乃刺之,其病令人善言,默默然,不慧,刺之三痏。”张介宾《类经·刺腰痛》:“王氏曰:足厥阴之支者,与太阴少阳之脉,同结于腰踝下中髎、下髎之间,故令人腰痛。肝主筋,肝病则筋急,故令腰中如张弓弩弦。”可见,张氏认为此处所指为足厥阴脉,在本篇注释中认为“刺厥阴之脉,在腨踵鱼腹之外,循之累累然乃刺之(腨,腿肚也。踵,足跟也。鱼腹,腨之形如鱼腹也。腨踵之间,鱼腹之外,循之累累然者,即足厥阴之络,蠡沟穴也)”,指出“腨踵鱼腹之外”为蠡沟穴;对于本穴治疗方法,张氏认为“刺之三痏”为“三刺其处也”,即在蠡沟穴刺三次,以加强刺激量,提高疗效。3注重膝关节近端穴《内经》中阐述了腰痛的病因病机,足五经的病变皆可令人腰痛,并提出相应的治疗方法,这对于指导临床取经选穴、操作具有重要的意义。对腰痛的治疗,应以经络辨证为主,尤其是足五经(足太阳、足少阳、足阳明、足少阴、足厥阴脉)的经络辨证,循经取远端腧穴,尤重视膝关节以下腧穴,且多选取特定穴治疗,例如委中(下合穴、合穴)、膝阳关、足