病案室病历管理工作制度

PAGEPAGE1病案室病历管理工作制度第一篇：病案室病历管理工作制度病案室病历管理工作制度一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。九、病案装订岗位职责：（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。十、病案室管理人员职责1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。十一、管理流程1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5.病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20XX，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20XX，按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。6.病历质量控制(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。十二、不合格的控制1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。第二篇：病案室管理工作制度病案室管理工作制度1.病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。2.观察室和住院患者应有完整的病案，患者出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。3.归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。4.按医院规定对各科室病案进行评审。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。5.认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。6.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。7.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。8.病案装订岗位职责：（1）负责对每份出院病案进行整理，依据我院按省“病案书写规范”要求制定的程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。（2）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。（3）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。（4）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。（5）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。第三篇：病案室管理工作制度118病案室管理工作制度1.病案管理制度(1)在分管院长或医务科长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。(2)出院病案按山东省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。(3)按病案号顺序依次上架存档。(4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。(5)依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。(6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。2.病案借阅制度(1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。(2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。(3)上述第(1)类人员经医务科批准可办理有关借阅手续，把病案借出病案室。(4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。(5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。(6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。3.病案复印制度(1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：◆患者本人或其代理人。◆死亡患者近亲属或其代理人。◆保险机构，律师事务所。◆本院医务人员用于医疗、教学、科研时。(2)医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。(3)病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。(4)病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。(5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。(6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。新兖中心卫生院第四篇：病案室工作制度病案室工作制度病案是医护技人员医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体，病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，为管理好本院病案资料，最大限度地开发利用并按信息资源，更好地为医、教、研提供服务，特制定病案管理系列规章制度。1.病案保管制度(1)出院病历集中到病案室后，统一由病案室保存与管理，原则上为永久保存。(2)病案室应严格病历管理，对所有病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。(3)在医院范围以外不得擅自谈论，泄漏院内患者医疗秘密，注意保护患者隐私。(4)严格借阅制度2.病案借阅制度(1)再入院患者病案由本院医生办理借阅手续后借阅，患者出院之前归还。(2)死亡讨论、教学、疑难病讨论病案由本院医生办理借阅手续后借阅，一周内归还。(3)研究生、进修生使用病案，以及科研、统计或撰写论文等需要的病案，只可在病案室使用，不得带出病案室。(4)凡本院工作人员辞职,调离或出差,进修,出国学习前均应归还所借病案。(5)凡借用的病案应妥善保管和爱护,不得涂改,转借,拆散和丢失。如擅自将借出的病案借给与此病案无关人员或擅自涂改、伪造、复印、泄露病案内容者经查实将上报医政科进行严肃处理。阅后需在规定之日内归还，如逾期不还者，将取消其下次借阅资格。(6)凡涉及医疗纠纷病案不外借。(7)非医务人员一律不代办病案借阅手续。3.病案复印制度(1)根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》制定病案复印制度。(2)受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：①患者本人，提供本人有效身份证明。②患者代理人，提供患者及其代理人有效身份证明及患者委托书。③死亡患者近亲属或其代理人，提供患者死亡证明及其近亲属或其代理人的有效身份证明。④保险机构，应提供机构查阅介绍信，承办人有效身份证明，患者本人有效身份证明及查询委托书复印件。⑤公安、司法机关，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。(3)根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。(4)复印病案资料经核对无误后，加盖病案室公章证明。(5)复印病案资料，按规定收取工本费。(6)复印流程见《病历复印程序》。4.病案库房管理制度(1)非本室人员，不得进入库房。(2)库房内严禁吸烟，使用电器、存放易燃易爆物品。(3)做好库房防霉、虫、蛀，控制温度、湿度，做好清洁工作。(4)保持库房整洁，注意电源安全并定期检查。第五篇：病案室工作制度病案室工作制度一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。二、制定并落实病案科管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。（一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外