心肌炎病例讨论

病例讨论.病例摘要患者于某，女，23岁，因”发热4天，胸闷2天”于2017年02月06日13时01分入院。

入院前4天发热，体温最高达38.6℃，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难及喘憋。自服“感康、对乙酰氨基酚、牛黄安宫丸”无明显好转。静点”炎琥宁、单硝酸阿糖腺苷”3天，静点”赖氨匹林、地塞米松磷酸钠”1天，热退。入院前2天始出现胸闷、气短，全身肌肉疼痛及乏力，饮食较差，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、晕厥、黑矇、抽搐，无意识障碍，无肢体活动不灵，恶心，未吐，伴乏力。无腹痛、腹胀及腹泻。入院当日尿量不足400ml，无水肿，无血尿、黑便。

既往健康；末次月经日期2017年01月25日。入院时查体：体温36.5℃，血压85/50mmHg，面色苍白，口唇发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率120次/分，节律不规整，可闻及频发早搏，心音弱，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。脉搏细速，四肢末梢皮温凉。神经系统检查无阳性体征。

辅助检查：心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，部分呈三联律，Ⅲ、aVF、V1-V3、V3R-V5R导联ST段抬高0.05-0.25mv，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1-V6导联T波低平。

初步诊断：休克

心律失常

频发室早心肌炎？入院时心电图入院时化验肌酸激酶（急）556U/L肌酸激酶同工酶（急）63U/L谷草转氨酶（急）125U/L乳酸脱氢酶（急）1138U/L肌红蛋白129.6ng/ml；肌钙蛋白I11ng/ml；N-末端脑钠肽10400pg/ml；用药静点磷酸肌酸钠、果糖；辅酶Q10200mg日3次芪氏颐心口服液10ml日3次维生素B1丸10ml日3次奥司他韦75mg日1次多巴胺、补液；利多卡因抗心律失常2017年02月07日-入院第2天

晨起心电图：房室交界区心动过速，干扰性房室脱节，抬高的ST段较前有所回落。入院后入量2200ml，尿量400-500ml。

06:20出现头晕，继而意识丧失、小便失禁，心电监护示心率缓慢，50次/分。心音弱，大动脉搏动触不清。立即给予胸外按压，约一分钟后意识恢复。仍有头晕，血压100/70mmHg，心率95次/分，心音尚可，股动脉搏动弱，四肢末梢皮温稍凉。指尖血糖7.9mmol/L

心脏彩超：左室收缩功能正常偏低，心包积液（少量），心律失常-频发早搏

EF：50%

CO3.4L/min

CI2L/min/m²。2017年02月07日10:30-入院第2天

10:30突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐、小便失禁。心电监护：交界区性心率，心室率70-80次/分。查体：血压不清，大动脉搏动触不清，未闻及心音，考虑患者电-机械分离，紧急给予胸外心脏按压，给予肾上腺素、多巴胺。3分钟后意识恢复，心电监护示室性心动过速，心室率约150次/分，逐渐转为房室交界区性心动过速及窦性心动过速交替出现，心室率波动在120-130次/分之间，血压100-115/50-65mmHg，指尖氧饱和度波动在88-94%。四肢仍湿冷。

临床诊断：急性重症心肌炎

心源性休克

心脏骤停

心律失常

频发室性期前收缩

短阵室速

房性交界性心动过速

心功能Ⅳ级

电解质紊乱

低钠血症

代谢性酸中毒（代偿期）

肝损害

2017年02月07日15:07-入院第1天15:07，再次突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐、小便失禁。心电监护示：交界区性心率，心室率70-80次/分。血压测不清，大动脉搏动触不清，未闻及心音。胸外心脏按压，给予肾上腺素、多巴胺。意识恢复，心电监护示室性心动过速，心室率150次/分，血压仍测不到。维持多巴胺及补液，血压逐渐升至80/50mmHg，氧饱和度70%-80%。四肢湿冷，趾指末端发绀，皮肤逐渐出现紫纹，意识淡漠。口唇略紫绀，无颈静脉怒张，双肺闻及细湿罗音，右肺呼吸音弱，心率150次/分，节律规整，偶可闻及早搏，心音弱，未闻及杂音，无心包摩擦音。日间共排尿约400ml。复查血气分析：PH值7.36二氧化碳分压24mmHg氧分压39mmHg钠129mmol/L钾3.4mmol/L钙0.75mmol/L葡萄糖22.8mmol/L乳酸6.4mmol/L血浆碳酸根离子13.6mmol/L实际剩余碱10mmol/L氧饱和度71%心源性休克（淤血性缺氧期），代谢性酸中毒。给予硝普钠、无创呼吸机控制液体出入量纠正呼吸衰竭及酸碱失衡复查血气：

PH值7.51二氧化碳分压24mmHg氧分压54mmHg钠130mmol/L钾3.4mmol/L钙0.79mmol/L葡萄糖16.2mmol/L乳酸4.3mmol/L血浆碳酸根离子19.2mmol/L实际剩余碱-2.6mmol/L氧饱和度91%2017年02月07日22时29分

入院第一天状态较前明显改善。查体：88/50mmHg（多巴胺及硝普钠），口唇发绀减轻，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音，右肺呼吸音弱，心率100次/分，节律规整，心音弱，未闻及杂音，无心包摩擦音，肝脾未触及，双下肢无水肿。氧饱和度92%-94%。四肢湿冷及趾指末端发绀减轻，皮肤紫纹消失。复查血气：PH值7.45二氧化碳分压32mmHg氧分压76mmHg钠132mmol/L钾3.7mmol/L钙0.86mmol/L葡萄糖11.8mmol/L乳酸2.7mmol/L血浆碳酸根离子22.2mmol/L实际剩余碱-1.2mmol/L氧饱和度96%补充临床诊断：多脏器功能衰竭Ⅰ型呼吸衰竭

呼吸性碱中毒2017年02月08日07:27入院第2天胸闷、气短好转，无夜间阵发性呼吸困难。夜间尿量800ml。血压90/50mmHg，（多巴胺及硝普钠），口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，左肺可闻及少量湿罗音，心率94次/分，节律整，心音弱，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿，氧饱和度波92-94%。四肢末梢温暖。复查心电图：窦性心律，肢体导联低电压，V1-V3导联ST段抬高约0.05mv（抬高的ST段较入院时已明显回落）。复查血气分析：PH值7.45二氧化碳分压33mmHg氧分压65mmHg钠133mmol/L钾4.1mmol/L钙0.98mmol/L葡萄糖8.6mmol/L乳酸2.2mmol/L血浆碳酸根离子22.9mmol/L实际剩余碱0.6mmol/L氧饱和度93%2017年02月09日12时28分-入院第3天胸闷、气短好转，无呼吸困难。24小时尿量约3100血压90/50mmHg（多巴胺及硝普钠），四肢末端温暖。双肺呼吸音弱，左肺闻及少量湿罗音，心率68次/分。氧饱和度波动在96-99%。2017年02月10日07时20分-入院第4天患者夜间状态较前明显改善，无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难。饮食睡眠较前改善，无恶心、呕吐。24小时尿量约3700ml。查体：血压100/60mmHg（在多巴胺及硝普钠共同泵入情况下），口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿罗音，心率64次/分，节律规整，未闻及早搏，心音弱，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。上腹部剑突下压痛明显减轻，无反跳痛及肌紧张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，指尖氧饱和度波动在96-99%（鼻导管吸氧2L/分）。患者四肢末端温暖。观察病情变化。2017年02月11日14:24入院第5天24小时尿量约8000ml。查体：血压95/60mmHg（多巴胺及硝普钠），双肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音，心率56次/分，肝脾未触及，双下肢无水肿，氧饱和度96-99%。复查血常规：白细胞8.34*109/L中性粒细胞79.4%中性粒细胞6.63*109/L淋巴细胞1.23*109/L红细胞3.55*1012/L血红蛋白11.5g/L血小板318*109/L。离子肾功正常。2017年02月12日停用呋塞米、螺内酯

2017年02月13日18时03分

入院第6天精神状态欠佳，饮食尚可，无胸闷、气短。24小时尿量约4200ml。血压105/65mmHg（多巴胺及硝普钠），双肺呼吸弱，未闻及干湿罗音，心率62次/分，肝脾未触及。心彩：左心肌回声偏强，心包积液（少量），EF64%。双侧胸腔积液（左侧最大深度5.8cm，右侧最大深度8.8cm）。患者尿量较多，远远大于入量，考虑患者不除外急性肾损伤的可能。清肾内科会诊，诊断为急性肾损伤，建议给予原发病，纠正肾前素，保护肾功能，金水宝1.32日3次口服，遵会诊医师指示执行。逐渐减少多巴胺泵入量同时加大硝普钠泵入量。观察患者病情变化，定期复查离子、肾功、心肌酶、心脏彩超等。血沉mm/h高敏CRPmg/L白细胞WBC109/L中性粒细胞109/L淋巴细胞109/L02.07222.3↑9.89↑7.61↑1.5902.082109.56↑8.22↑0.9702.118.346.631.23血沉+高敏CRP+血常规心梗2项+N-BNP肌红蛋白肌钙蛋白IN-BNP02.06129.6↑1110400↑02.081810002.123560离子、糖肾、心肌酶K+mmol/LNa+mmol/LCL_mmol/LCa2+mmol/LCRumol/LGLUmmol/LCKU/LCK-MBU/LASTU/LLDHU/L02.063.971401072.350.3↓5.77556↑63↑125↑1138↑02.084.48133↓1021.86↓54.4↓6.88↑02.094.581371041.99↓45.6↓6.84↑02.104.131371042.1648↓6.15↑02.114.531371062.1349.7↓4.1502.124.351361022.3648.5↓6.2↑02.144.88132.9↑96.945.2(酶法)45.911.845.4369.6↑02.253.77142.3107.1钠离子mmol/L24h（尿）mmol/24h02.14110517↑02.25117216.45钠（尿）24h血气分析（动脉）PHPCO2mmHgPOmmHg2乳酸mmol/LHCO3mmol/LABEmmol/LSO2%02.067.3932↓113↑3.1↑19.4-4.5↓9802.077.4232↓76↓2.3↑20.8-2.8↓9502.087.4533↓65↓2.222.9-0.693↓02.127.4439902.7↑26.5↑2.397入量ml出量ml02.132900470002.143650520002.153300370002.16300