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文档简介

皮肤病可疑线索转诊单表1：（县（市）乡（镇）村）皮肤病可疑线索转诊单可疑者姓名年龄性别住址可疑者体征和症状（请在下列可疑症状和体征的相应序号上打“√”，可多1、皮肤浅色斑、红斑、结节或斑块，不痒，久治不愈；2、皮肤的感觉丧失或减退；3、手、足麻木或有刺痛感；4、手、足肌无力；5、神经粗大、疼痛或触痛；6、面部或耳垂出现肿胀或结节斑块；7、手或足发生无痛性伤口或烧伤；8、眉毛稀落或脱落、眼睑闭合不全、歪嘴、爪手、垂足，手部或足底溃疡。报告人身份：（打√）1、本人2、村长3、村医4、村民5、学生6、其他（注明详细身份）报告人签名：乡村医师签名：年月

表2麻风病可疑者筛查病例登记表编号姓名性别年龄家庭现住址有无家族史联系电话主要临床表现报告日期核查结果医生签名填写说明：编号与皮肤病（leprosy）可疑症状病例转诊单上的编号一致。报告单位：填表人：

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