乳腺增生症的治疗体会

乳腺增生症的治疗体会

关于乳房增大的问题，有三个目的。首先，这种疾病可能存在明显的乳房疼痛，但治疗效果并不理想。其次，这种疾病可能出现明显的乳腺癌，容易与乳腺癌混淆。第三，一些病例有明确的癌倾向，值得关注。1姓名和分类1.1dgood由来本病自1829年Cooper首先命名为乳腺蜂窝样囊肿并报道以来,相继有Schimmelbusch病(1892)、慢性囊性乳腺炎(Konig,1893)、乳腺增生症(Bloodgood,1922)、腺纤维瘤病(Semb,1928)、脱皮性上皮增生症(Beatle,1931)、乳腺腺病(Gescnickler,1948)、囊性增生症(Willi,1953)、小叶增生症(童国琼,1964)、乳腺结构不良症(WHO,1968)等10个以上称谓。命名颇混乱,且过多强调“囊性”。其实囊性改变在我国并不如欧美多见;即使在欧美,也是镜下所见小囊居多。至于乳腺腺病、小叶增生症等则多属病理学概念,不适用于临床。鉴于本病实质是腺体的增生过度或复旧不全,故称为乳腺增生症(mastoplasia)较为贴切。1.2乳腺癌囊性增生症的病因本病分类向来亦较混乱而欠规范。有将其分为弥漫硬结型、腺瘤型及囊肿型三型。有分为腺病期和囊性增生期二期等。由于乳痛和囊性结节是乳腺增生症两大主要临床表现,而女性尸检的“隐性”乳腺囊性增生症发病率竞达53%~93%。因此,可将其分为生理性的单纯增生(mazoplasia)即乳痛症(mastalgia)和病理性的乳腺囊性增生症(cystichyperplasia)两类,既突出临床又兼顾病理。再根据乳痛发作与月经周期的关系,乳痛症又分为周期性乳痛症(cyclicalmastalgia)和非周期性乳痛症(non-cyclicalmastalgia)两型。这种分类能帮助医生更好地预测病情发展,选择适当治疗方法,估计治疗效果,是一种比较合理的分类。2原因2.1乳痛症中催乳素的应用多数学者认为本病主要与卵巢内分泌失衡有关。有学者发现,周期性乳痛症患者有雌激素水平升高,孕激素水平降低或雌孕激素比例失衡,从而导致乳腺腺体增生过度或复旧不全而发生纤维化引发乳痛。注射雌激素可诱发乳腺囊肿形成的动物实验结果,以及青春前期和绝经后体内雌激素水平较低的妇女中很少发生乳腺增生症等,均支持上述发病因素的存在。近年又有研究发现催乳素、甲基黄嘌呤物与乳腺增生有一定相关性。在一些乳痛症患者中可能存在下丘脑激素调节紊乱,极可能是多种激素长期共同作用的结果。有实验表明,这些患者在外源性促甲状腺素释放激素(TRH)的刺激下,有催乳素水平的异常升高。溴隐亭在这类患者中的有效率可达74%,说明催乳素水平升高亦是乳腺增生症发病因素之一。2.2乳痛与乳腺癌组织到目前为止,还没有足够证据支持所有乳腺增生症患者均有激素水平或激素受体数目的异常。故多数学者认为,乳痛可能是患者乳腺组织对正常水平激素高敏感性所致的异常反应。临床调查发现,有月经前乳痛的妇女发生乳腺纤维囊变、乳腺纤维腺瘤或乳腺癌的危险性明显升高。提示乳腺增生症患者的乳腺组织可能对雌激素有较高敏感性。2.3提高乳腺癌组织的自身因素必需脂肪酸是细胞膜的主要构成成分,其缺乏会引起细胞膜上受体与激素亲合力增加,使乳腺组织对正常水平激素的敏感性提高。这一理论为临床使用富含必需脂肪酸成分(gamolenicacid)的药物治疗乳痛症提供了依据。3乳腺癌非典型传统增殖:pbl癌前病变(precancerouslesion,PCL)本是泛指容易发展为癌症的任何病变,而不论其可能性大小及距癌变时间长短。WHO规定恶变可能性超过20%的各种病变均属PCL。迄今哪些乳腺良性疾病应被视为乳腺癌癌前病变(precancerousbreastlesion,PBL)则尚未完全统一。20世纪末提出的“多阶段发展模式”假说认为,乳腺正常上皮向恶性转化,经历一个从正常上皮到单纯性增生,到非典型性增生,到原位癌,再到浸润癌的谱带式渐进性连续过程。由于非典型性增生(atypicalhyperplasialesion,AHL)细胞呈现不同程度异形和极性排列紊乱,与原位癌相似。但尚有肌上皮细胞存在,又无坏死,无典型的筛状结构等恶性特征性改变。而乳腺导管内乳头状瘤病(intraductalpapillomatosis,IDP)是一种有上皮和间质AHL的瘤样增生病变。因此,目前多数意见认为,AHL(包括非典型导管上皮增生和非典型小叶增生)及IDP应视为乳腺癌的癌前病变,囊性增生症实际上是乳腺囊肿、导管上皮增生、乳头状瘤病、腺管型腺病及大汗腺化生等多种病变的综合“征候群”。其中只有导管上皮增生和乳头状瘤病有癌变危险。故笼统称囊性增生症是PBL并不确切。乳腺非典型增生患者与同期同年龄非此病患者相比患乳腺癌的危险性增加4~5倍,尤其是40~50岁伴有乳腺癌家族史患者,在活检后10~15年约20%发生乳腺癌。乳头状瘤病的癌变率为5%~33%,而单纯增生的癌变率仅0.1%。有学者发现,绝经前妇女非典型小叶增生的癌变危险度比绝经后更高(12∶3.3);而非典型导管上皮增生的癌变危险度则与绝经前后关系不大。前瞻性研究表明,有囊性增生症的妇女发生乳腺癌的危险性是一般妇女的2~4倍,10年随访乳腺癌发生率约5%。从活检至发现乳腺癌平均间隔10年。同时发现囊性增生症的高发年龄比乳腺癌早约10年。从而支持“乳腺囊性增生症多在30岁左右发病,40岁左右可有肿瘤趋向,50岁左右可进展为“癌”的观点。研究中还发现患囊性增生症的年龄越轻则以后患癌的机率就越高,其机制尚待阐明。此外,PBL除病灶本身有较高乳腺癌发生率外,非活检部位以及对侧乳腺癌机率亦同比增高。因此,仅靠局部切除并不能降低乳腺癌的总发生率。4乳腺癌b超检查乳痛症常表现为双侧或单侧乳房持续或发作性弥漫性酸痛或沉重感。极少数可为局限性烧灼样“触发点痛”(trigger-spotpain)。多数伴有乳腺局部增厚或弥漫性结节。呈慢性复发性过程,至绝经后乳痛才完全消失。绝经前自愈率仅22%。一般无需活检等辅助检查,以免留存手术疤痕痛造成进一步诊治困难。但绝经后的单侧局限性非周期性乳痛患者,或有明确局限性肿块、年龄>40岁者则应作进一步检查,以排除乳腺癌。乳腺囊性增生症有明显乳痛者不足1/2,且多不严重。其主要表现是乳房局限性或弥漫性增厚。由于增厚腺体中含有大小不等的囊肿,有时可触及呈条索状、砂粒状、三角形团块状多发小结节,多数边界不清。如有孤立较硬结节嵌于条索团块之中,则恶性的可能性很大。约6.5%~20%的囊性增生症患者可伴有单管或多管口乳头溢液,常为浆液性或浆液血性,血性溢液者少见。乳腺B超检查除可见典型的“豹纹征”外,对囊肿的诊断有独到的价值。钼靶摄片等辅助检查既有助于诊断,又能及时发现恶性病变。必要时还需考虑切除活检,以免延误诊治。5反复发作/长期治疗经释疑、调理饮食及佩戴合适乳罩约85%乳痛患者可获改善而无需治疗。乳痛持续>7d/月,反复发作>6月,影响生活者,则可予药物治疗。一般认为,乳腺增生症发展至AHL、乳头状瘤病或囊性增生期时,其病理改变均属不可逆性。因此,囊性增生症不能等同于乳痛症,不能长期观察,应采取积极诊疗措施。5.1前列腺素受体夜樱草油(eveningpromraseoil)是一种富含r-花生四烯酸的前列腺素受体,能补充必需脂肪酸的缺乏,并降低催乳素活性。对乳痛的有效率44%~58%,副反应率4%,但起效慢,需连服(3g/d)4个月才能判断疗效。5.2新生儿感染型植物群落激素激活剂激素疗法起效较快,连服2个月即可判断疗效,6个月为1个疗程即应停药,以免引发月经失调等副作用。约50%患者停药6~12个月后乳痛症状会复发,但症状较轻无需再用药。①黄体酮5~10mg/d,月经末期5~10d服用。②丹那唑(danazol):一种人工合成17a-乙炔睾丸酮的衍生物,能降低体内雌激素水平而迅速缓解乳痛症状,有效率80%~98%,多毛、致畸等副作用发生率为30%,有血栓栓塞病者禁用。方法是200mg/d,1个月后减为100mg/d,治疗2个月有效再减为隔日100mg或仅在黄体期用药。③溴隐亭(bromocriptine):一种多巴胺受体长效激动剂,能抑制催乳素的合成和分泌。自1.25mg/d逐步增量至5mg/d,治疗2个月有效者可服满6个月,或2.5~5mg/d,分2次口服。对乳痛症有效率54%~98%,但副反应率高达35%~47%,包括恶心、眩晕、便秘及低血压等,故正在服用降压药或利尿剂者不宜应用。④三苯氧胺(tamoxifin):合成的双苯乙烯衍生物,是一种甾体类雌激素受体拮抗剂,故增生腺体雌激素受体阳性者可予应用,10mg/次,1~2次/d,有效率72%~90%,复发率47%。但副反应率高达65%,长期应用可影响骨代谢和卵巢功能,子宫内膜癌发生率0.1%~0.2%。故一般仅用于丹那唑、溴隐亭治疗无效者,妊娠妇女禁用,以防胎儿畸形。有报道其疗效与用药剂量和疗程无关。⑤促性腺激素释放激素激动剂LHRH-A:能抑制促卵泡激素(FSH)和卵巢分泌雌激素,用于其它激素无效的顽固性重度乳痛症或复发症状严重者。如仍无效应放弃激素治疗。5.3青少年症状特点最近有临床实验表明,局部使用非甾体类抗炎药NSAID治疗重度乳痛症具有起效快、有效率高(84%)、使用方便、安全、无副作用等特点。为避免使用激素类药物的青少年所首选。对于局限一处的触发点痛,局部注射麻醉药和类固醇往往可缓解症状。对于弥漫性乳痛亦可口服NSAID。5.4乳房切除