半夏泻心汤在舍性存用中的运用

半夏泻心汤在舍性存用中的运用

半夏泻心汤是治疗感冒综合征的代表方剂。在《伤寒论脉证和太阳病脉病脉病辨证论治》第149条中，也有关于该配方的讨论。该方由半夏、黄连、干姜、人参、黄芩、大枣、炙甘草七味药组成。由于注家对半夏泻心汤证的病因病机认识以及治疗原则不尽相同,因而对各药在方中功效的论述亦存在差异。本文旨在从“舍性存用”的配伍角度去认识半夏泻心汤的组方配伍机理。1“所证”的临床特征《伤寒论》第149条论半夏泻心汤证云:“伤寒五六日……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因,通过与结胸证相对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只简要论及“痞”证的临床特征,即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及条文第157生姜泻心汤证、条文第158甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有嗳气、呕吐、肠鸣、下利诸症状。仲景论痞之形成,皆为误治(尤其误下)所致,易损伤脾胃。苦寒攻下致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内聚,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,浊阴不降,则呕吐、下利;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机应为脾胃呆滞,运化失职,升降失常,湿浊中阻。2泻心汤—“泻心”释义顾名思义,半夏泻心汤的主要功效为“泻心”。泻心的“心”并不是指心脏器官,而是指心下部位,即上腹部、胃脘部。泻心即泻除心下部位的邪气,消除心下部位的痞满症状。所以名谓“泻心”,实则泻胃。王又原在《古今名医方论》中说:“然胃居心下,心下痞者,胃痞也。不曰泻胃,而曰泻心,恐混以苦寒,伤其胃阳,又误为传入阳明,以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也”。“痞”通“否”,《周易》六十四卦之一。否卦之义,天气不降,地气不升,天地不交,升降失调,痞塞满闷不通。痞证是气机的升降失常所致。中焦乃脾胃所居,是气机升降的枢纽。脾胃气虚,则升清降浊之力减弱,清气不升,浊阴不降,气机阻滞为痞。半夏泻心汤的用药配伍是辛开苦降,恢复脾胃正常的升降功能。故用以治疗心下痞,半夏泻心汤药证相吻,效如桴鼓。3病机为热，寒与热同用有关半夏泻心汤病证病机,自清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》提出“寒热之气互结”观点之后,历代医家但言半夏泻心汤,大多没有脱离柯韵伯的观点,但以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机很让人费解。“寒热互结”顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结。在人体诸多的病理变化之中,可以有寒热并存、错杂相见的情况,如上热下寒、表寒内热等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体的不同脏腑、位置及不同层次。寒邪与热邪的性质是完全相反的,各有自己相应的病机及症状表现,因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。以方测证,是研究方剂配伍关系的方法之一。因此,后世医家多以半夏泻心汤中干姜(之热)与黄连、黄芩(之寒)同用,推测其病机应为“寒热错杂”,更以“痞”乃邪结之病,又进而推测病机为寒热互结,这种推理属于常法思维。若认为方剂组方配伍,用寒药就必定疗热,用热药就必定疗寒,则完全陷于线性思维的框架之中,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度推理,就会发现仲景之本义,是通过辛开苦降以泻心和胃,通过泻心以消痞,可知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞,而不应着眼于干姜性热以治寒、黄芩黄连性寒以治热。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维问题,试问寒与热如同水火,水火不能相容,何以互结?且条文第158条仲师明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。既然“此非结热”,当然非结寒结热,更不是什么“寒热互结”了。4从方法学上看所谓“舍性存用”是指方剂中的一药或多药功效运用非寒热温凉四性,而是运用药物甘辛苦酸咸五味(用)所体现的功用,是方剂组方中一种特殊的配伍方法。所以,中医方剂组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用思维外,尚有一种特殊的配伍方法———“舍性存用”法。而半夏泻心汤既然以泻心消痞为主要治法,方中黄连、黄芩与干姜、半夏的运用之旨,就应着眼于此。若从痞硬证理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证:病证—痞硬;治法—消痞;方剂—泻心;药物—半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,干姜辛以开之;黄芩、黄连苦以降之。如此辛开苦降,以泻心消痞。提示治疗中焦痞满之证,在调气消痞的常规治法之外,还有另一种“舍性存用”的变法用药思维。故用“舍性存用”配伍方法来分析,半夏泻心汤方正对“痞证”病机,合理避开了“寒热互结”病机。5开散郁结,温逐寒饮仲景善于运用这种“舍性存用”配伍方法,除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。《伤寒论》第141条指出:“寒实结胸,无热证者……白散亦可服。”条文中的白散方以贝母、桔梗、巴豆三味药组成。寒实结胸,因胸中水寒结实,非热药不足以开水寒,非峻药不足以破结实,方中巴豆辛热有毒,攻逐寒水,泻下冷积,破其凝结,为本方之主药;桔梗味苦、辛,可开宣肺气,则既可利肺散结祛痰,又可载药上行,使药力作用于上,更有助于水饮之邪泻下;然方中的贝母味苦性寒,贝母的寒性似乎与胸中水寒结实的病机相悖,这正是仲景用药巧妙之处,即将贝母与大辛大热的巴豆相伍,从而舍其寒性而独取其苦泻、清金下气能解郁开结祛痰之用,故全方共奏“开散郁结,温逐寒饮”之功。《伤寒论》中第63条曰:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条曰:“下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此为表寒传里,已全部化热,形成邪热壅肺证,仲景不用麻桂配伍,但却只用麻黄,其目的则不在解表,而是为用其宣肺平喘之用,正如王旭高所说:“用麻黄是开达肺气,不是发汗之谓。”然则麻黄辛温,对肺热不利,故用石膏半斤,辛甘大寒,清解肺热而除烦,且用量倍于麻黄,借其寒凉之力监制麻黄温燥之性,二者相配,则麻黄存其宣肺平喘之功,而不显辛温之弊;石膏大寒清热,随麻黄