痞满辨治探析

痞满辨治探析

流氓的特点是心下郁闭，胸闷充盈，没有食物，也没有疼痛。没有内部和外部的坏东西，只有外部的东西。这是由于脾胃的气和停滞。张仲景《伤寒论》中明确指出:“但满而不痛者,此为痞。”据笔者多年临床所见,痞满证以慢性胃炎者居多,而胃下垂、消化不良、胃神经官能症,慢性胆囊炎等多种疾患表现为痞满者亦不少见。治法一般为理气和胃导滞,疏肝理气调中。但临证中尚需详辨细审,灵活立法处方,才能取得良效。兹就临床所见,举隅如下:1降复国内以复胃本证型多因平素脾胃阳虚,加以恣食厚味醇酒而酿湿生热,或外邪入里化热,以致寒热互结于中,隧道不能运通,升降失序,气聚而成痞满之证。辨证以苔黄或舌红苔黄白相兼,或心烦口干、渴欲热饮等为主要依据。治疗宜寒热平调,虚实兼顾,主用辛开苦降法。清·叶天士认为“痞闷为气分之郁,宜苦泻辛散,辛开苦降,开达上下升降之路,以复脾胃纳运之权,”实为经验之谈,方选半夏泻心汤。例1.陈某,女,48岁。1997年3月6日初诊。患者有慢性胃窦炎史4年余,近2月来脘部痞满不舒,自服吗丁啉及中药疏利之剂治疗后,症状未见明显改善,痞满逐渐加重。刻诊:心下痞满难忍,心中懊不寐,口干溲黄,心下按之不痛,形体肥胖,舌红苔薄白,脉弦数。此为热郁胸膈,寒热互结,气机痞阻于中。治宜辛开苦降,寒热平调,和中消痞。方选半夏泻心汤加减:姜半夏10g,川黄连5g,淡干姜5g,焦山栀10g,淡豆豉10g,蒲公英15g,潞党参15g,肥玉竹10g,广木香10g,生甘草3g,3剂。每日1剂,水煎,分2次服。服药后,心中懊、痞满各减其半,惟溲黄、苔脉如前。原方继服4剂,共服7剂药后,诸症基本缓解。按:此病案属痰湿之体,脾胃阳虚,健运失司,痰聚气郁,以致寒热错杂于中。半夏泻心汤寒热并用和阴阳,苦辛并投理升降,补泻兼施调虚实,栀豉汤善清胸中烦热,疗效显著。二方合用,共奏其效,使缠绵日久治之少效的顽痞得以缓解。2气逆和痰阻气逆本证型多由情志不畅,或暴怒伤肝,气机郁滞或逆乱,横逆犯胃,胃虚气不布津,聚湿生痰,肝胃气滞,痰郁中阻而成痞。证见胸胁痞满而胀,嗳气呕恶,舌苔腻,脉弦。治当疏肝降逆,化痰和中。方选散滞气汤、旋覆代赭汤加减。例2.林某,女,61岁。1995年10月初诊。患者脘胁痞满不适15年,每因情绪波动诱发,间有发作加重,近1月来痞满持续不已,几经中西药治疗无明显疗效。刻诊:心下及两胁痞满不适甚剧,嗳气频频,恶心泛泛,时作叹息,口腻纳差,大便不畅,舌苔腻,脉细弦。证属肝郁胃虚,痰阻气逆。方宜散滞气汤、旋覆代赭汤加减:胡10g,青陈皮(各)6g,制香附10g,姜半夏10g,当归身10g,旋覆梗(包煎)10g,代赭石(先煎)20g,合欢皮10g,炙甘草3g,制川朴10g。每日1剂,水煎分2次服。服药5剂后,痞满明显减轻,惟纳差未恢复。上方加党参10g、茯苓10g,服5剂,症状消失。按:本案病由忧思郁结而始,肝气郁滞,木不疏土,痰湿内生,痰气交阻于中,气机不畅而成痞满。其病因情志不遂而诱发加重,病因不除,痰气交结不解,故其病缠绵15年不愈。今选李杲之散滞气汤,为专治因忧气结、心下痞满之症。该方不仅有疏肝行痞之功,而且还有活血之效,故常用于久病入络之证。旋覆代赭汤降气化痰,益气和胃。二方合用,相得益彰,使15年顽痰,因此而愈。3中阳不升,不运成手术平素劳倦过度,或病后中气不足,皆可耗伤脾胃之气。脾失健运,脾之清阳不升,胃之浊阴不降,窒塞而成痞满。本证型以痞满胀塞、时宽时急、胸闷嗳气、体倦乏力、大便溏薄,舌淡苔白、脉象细弱为辨证要点。治宜补益脾气,升清降浊,调气消痞。方选补中益气汤、枳术丸。例3.王某,男,56岁。1993年12月初诊。患者原有胃溃疡手术病史5年余,脘腹痞胀发作半年,经服用吗丁啉及中药香砂六君丸等中西医结合治疗后疗效不著。刻诊:脘腹痞塞胀满,嗳气则舒,喜温喜按,食少乏力,气短懒言,舌苔薄白,脉沉细。辨证为脾胃虚弱,中阳不升,气滞不运成痞。治以补中益气,行滞消痞。方选补中益气汤加减:炙黄芪15g,潞党参10g,炙升麻5g,炒柴胡5g,炒白术10g,炒枳壳10g,当归身10g,广陈皮6g,云茯苓10g,谷麦芽(各)15g,炙甘草3g。每日1剂,水煎,分2次服。服药5剂后,脘腹痞满减其大半,食欲增加。效不更方,在原方基础上再加佛手片10g、香砂仁(后下)3g,续服7剂而愈,随访1年未复发。按:此案患者胃气素虚,术后气虚尤甚,残胃在功能不足的情况下,仍需进食,导致负荷有余,使胃中之气易滞,气虚而兼气滞,虚实夹杂,其中虚为本,气滞是标。以补中益气丸补益中气,枳术丸健运和中,俾脾气得升,胃浊徐降,枢机自利而虚痞愈矣。4胃不和则则则上,胃“神”为多气多血之历程本证型多见于阳盛之体,或患燥热之症,或病后伤胃之津,以致胃阴不足,土失柔润,气失和降而成痞满。临床以脘腹痞满、嘈杂、时作干呕、口燥咽干、似饥不欲食,舌红少津,脉细数为辨证依据。治宜滋养胃阴,降胃消痞。叶天士曰:“胃属阳土,胃喜柔润,阳明燥土,得阴则自安。”主张用降胃法,即以甘平或甘凉濡润之品,以养胃阴,俟津液来复,通降自成,则虚痞可消。例4.曹某,女,50岁。1998年6月初诊。患者2年前因胃癌早期行胃大部分切除术,术后一直体力恢复欠佳,食少干呕,脘腹痞满,口燥便干,故未能接受化疗。近因胃脘痞满,饮食极少,干呕频作,消瘦明显。收住于西医病房诊治,经胃镜检查诊断为慢性萎缩性残胃炎,未见胃癌复发。病理报告无恶性肿瘤细胞。经补液、服用胃药等治疗后,收效甚微。诊时患者脘腹痞满,食后尤甚,干呕频作,饥不欲食,口燥便干,舌红少津,脉象细数。证属胃阴亏虚,土失柔润,气失和降。治拟养阴益胃,生津消痞。方选益胃汤加减。北沙参15g,大麦冬15g,肥玉竹15g,天花粉15g,淮山药15g,大白芍12g,云茯苓15g,生山楂15g,鸡内金6g,厚朴花6g,谷麦芽(各)15g,炙甘草3g。每日1剂,水煎,分2次服。服药7剂后,胃脘痞满减轻,干呕亦止,能进少量流质。原方加佛手片10g、蛇舌草15,间断服药2月余,痞满缓解,饮食恢复正常,随访1年未见复发。按:胃为水谷之海,为多气多血之腑。胃大部切除后,胃中津液生成量少,存留亦少,不能充养胃气消磨水谷,水谷不易腐熟,运化升降必然失常,乃致虚痞。笔者在“滋而能通”的理论指导下,仿叶天士养胃阴之法,常选用沙参、麦冬、玉竹等一类滋而能通、滋而不腻、养阴不碍胃之品,以柔养胃腑,令津液渐复,则虚痞自消。5辨清嘴唇,通利胃痞满是临床常见症状之一,往往兼夹在诸多疾病之中。临证辨治时首先要分清有邪无邪,虚实之异。有邪者为实,无邪者为虚。痞满能食而便闭者为实,反则为虚;痞满时减喜按者为虚,反之为实。其次要辨清寒热,舌红苔黄、胸脘懊灼热、口苦渴饮、脉数者为热;舌淡苔薄、畏寒喜温、脉沉不渴者为寒。多治不效者多为证候复杂,寒热虚实错杂,脏腑兼病,当综合分析辨治,治法通常消补兼施,苦辛并用。孰