后路顶椎区楔形截骨矫形内固定治疗硬化性脊柱侧弯

后路顶椎区楔形截骨矫形内固定治疗硬化性脊柱侧弯

对于畸形严重但弹性好的特发性脊柱侧弯，采用一段或一段后的矫正，可以达到良好的效果。单纯半椎体所致畸形患者,如畸形相对较轻,可采用前后路联合或一期后路半椎体切除矫形术。但对于畸形发展较快,且早期未行正规治疗的患者,常导致僵硬性脊柱侧弯,并有可能引起脊髓压迫症状。僵硬性脊柱畸形手术方式包括前后路联合顶椎区截骨矫形术、多节段截骨矫形术、前路松解加后路矫形术、牵引联合后路矫形术等,各有优缺点。1999年7月-2009年1月,我们采用后路顶椎区楔形截骨矫形内固定术治疗23例僵硬性脊柱侧弯,获得较好疗效。报告如下。1临床数据1.1u3000患者术后cobc角及其屈位x线片检查本组男11例,女12例;年龄8~29岁,中位年龄15岁。病因:先天性脊柱侧弯16例,特发性脊柱侧弯5例,神经纤维瘤病2例。既往有脊柱矫正手术史2例。病变部位:胸段12例,胸腰段7例,腰段4例。术前站立位全脊柱正侧位X线片检查示:脊柱侧凸主弯Cobb角为(85.39±13.51)°;后凸Cobb角为(56.78±17.69)°;躯干偏移(骶骨中点至C7棘突铅垂线的垂直距离)为(15.61±4.89)mm。仰卧位左右侧屈位X线片示主弯Cobb角为(73.12±11.43)°。脊柱柔韧度为4.7%~22.5%,平均14.4%。其中16例行MRI检查,9例行CT扫描及三维重建,合并骨性纵裂畸形患者2例行椎管造影检查。1.2腰椎截骨、内骨板植骨全麻下,患者取俯卧位,采用脊柱标准后侧入路,切口远、近端各超过术前计划融合固定节段1个椎体。(1)顶椎区暴露:胸椎应显露至顶椎两侧2~3根肋骨近端3~5cm,腰椎应暴露至横突外侧。(2)椎弓根螺钉固定:植入9~14枚椎弓根螺钉,其中4枚尽可能植于邻近顶椎的上、下相邻正常椎体上。(3)椎板减压、顶椎楔形截骨:椎板减压范围应超过截骨节段上、下半个椎板,防止截骨面闭合时损伤脊髓。对伴脊髓骨性纵裂畸形患者,应于截骨矫形前行骨嵴切除术。为防止截骨过程中脊柱塌陷损伤脊髓,截骨时在操作侧的对侧行临时短节段连接棒固定。从凸侧向凹侧进行椎体楔形截骨时,先掏空前方椎体,使脊髓前侧残留一薄层骨块,然后向前方推压,用咬骨钳或髓核钳去除前方骨块,完成楔形截骨。(4)楔形截骨面的闭合:先在凸侧安装临时短节段连接棒进行加压闭合,再行凹侧预弯长节段连接棒矫形,最后更换凸侧预弯长节段连接棒。在矫形闭合过程中如出现硬膜折叠,可采用前方植骨支撑以延长前柱解决。(5)椎间和椎板间植骨:在闭合楔形骨面后,于截骨面之间植入碎骨块并嵌紧,同时作固定节段间的后方椎板间融合。留置引流管,逐层关闭切口。1.3固定支具固定术后常规抗感染3~5d。术后2周佩戴支具下床活动,支具固定3~6个月。每半年复查全脊柱正侧位X线片,测量侧凸主弯Cobb角、后凸Cobb角和躯干偏移,2年后如无失代偿发生则终止随访。1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示,对术前、术后和末次随访时X线片测量数据行重复测量方差分析,P值<0.05为有统计学意义。2cobc角和麻黄本组手术时间184~316min,平均241min;术中出血量800~2500mL,平均1452mL。术中共固定融合节段8~14个椎体,平均10.7个。术后2例出现切口积液,1例切口渗液,经穿刺及加压包扎后愈合;其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后23例均获随访,随访时间1~4年,平均2年6个月。术后即刻X线片显示侧凸主弯Cobb角为(38.70±6.51)°,平均矫正率为54.7%;后凸Cobb角为(27.78±6.01)°,平均矫正率为51.0%;躯干偏移(4.69±1.87)mm;身高增加2.8~7.7cm,平均5.2cm。末次随访时脊柱侧凸主弯Cobb角为(41.57±6.80)°,较术后即刻平均丢失2.9°;后凸Cobb角为(30.39±5.94)°,较术后即刻平均丢失2.6°;躯干偏移(4.78±2.00)mm。术前侧凸主弯Cobb角、后凸Cobb角和躯干偏移与术后即刻及末次随访比较,差异均有统计学意义(P<0.05);术后即刻与末次随访比较,差异无统计学意义(P>0.05)。截骨区及矫形融合区内无感染及假关节形成,无断钉、断棒、躯干失平衡及明显矫正丢失等并发症发生(图1)。术中4例于植钉时出现椎弓根骨折,经调整固定节段后完成加压和矫形;1例因术中凸侧松解时,椎体旋转较重,神经根移向背侧损伤L1神经根,术后出现大腿麻木,但肌力无明显降低,未行特殊处理;2例术后出现肠系膜上动脉综合征,对症治疗后缓解;2例术中出现一过性双下肢神经功能障碍,均为肌力降低,未作特殊处理,随访时均恢复正常。3讨论3.1前后路联合顶腰椎区截骨矫形手术的优势僵硬性脊柱侧弯可以造成脊柱失衡、骨盆倾斜、下肢不等长,甚至脊髓、神经功能损害,同时可伴心肺功能障碍。僵硬性脊柱侧弯畸形为环形僵硬,其僵硬部位不仅存在于椎板和关节突关节间,还广泛存在于椎间盘、棘突和横突间及周围软组织。单纯后路松解矫形或前路松解后路矫形术难以达到满意的矫形效果;前后路联合顶椎区截骨矫形术、多节段截骨矫形术等多种治疗方法手术创伤大、耗时长,并且前后路手术增加了患者的痛苦及术后并发症发生率。因此我们选择单纯后路顶椎区楔形截骨的方法,可有效矫正僵硬性脊柱侧凸及侧后凸畸形,缩短患者治疗周期。3.2dg:ddm楔形截骨术创伤大,难度高,操作不当可能造成内脏、血管及神经损伤,我们认为要既达到最好的矫形效果,又能安全、可靠、顺利地完成整个手术过程需注意以下几方面。(1)截骨区的选择:畸形最僵硬的区域位于主弯顶椎区,此区域截骨可最大限度地矫正畸形,恢复脊柱的力学平衡,增加躯干高度,因此截骨区选择在主弯的顶椎。(2)截骨区的暴露:以顶椎为中心在预截骨范围内的环形解剖相当重要,凸侧的解剖范围应大于凹侧。在胸椎需要游离2~3根3~5cm长后肋,并剪去该段肋骨,在胸膜外紧贴椎体外缘骨膜下剥离。暴露过程中,应保护神经根,当顶椎位于腰椎时,应特别注意,尤其在凸侧,由于椎体旋转,椎间孔位置移向背侧,可能导致神经根损伤。本组1例患者在暴露过程中,由于椎体旋转导致凸侧L1神经根损伤。(3)截骨角度及方向:根据术前X线片提示侧凸角度以及是否合并后凸畸形来决定术中截骨角度;另外截骨矫正后,侧凸残留角度不应小于其下方代偿弯在仰卧左右侧屈位X线片上的角度,否则可能导致术后失代偿。(4)截骨区脊髓的保护:侧弯患者脊髓多贴近凹侧,在凸侧截骨时相对安全。凹侧是截骨的顶点,通常只需暴露至有利于脊髓腹侧截骨操作及凹侧骨桥切断即可。另外在截骨过程中为防止椎体间不稳造成脊髓损伤,可在操作侧的对侧行临时短节段连接棒固定。在截骨面闭合过程中,需要通过逐渐加压来完成,尤其是后凸角度较大的患者,在闭合过程中可能会出现硬膜折叠现象。如果折叠较少,可适当咬除上、下椎板增加椎管的容纳范围;如折叠较多,可在椎体间植入一定宽度的骨块或安放椎间融合器延长前柱解决,但应避免矫形过程中骨块移位,造成脊髓损伤。本组2例在矫形过程中采用延长前柱方式来避免硬膜折叠,术后均未出现神经功能障碍。(5)术中脊髓功能监测:我们通常采用术中神经电生理监测联合术中唤醒试验,在截骨完成后、楔形截骨面闭合中和闭合后,及最后矫形完成时进行多次唤醒试验。本组2例在截骨面闭合过程中出现双下肢功能丧失,减小矫形度数后恢复部分活动,在此位置作临时固定,2周后再次完成闭合手术,随访时脊髓功能恢复正常。Shen等认为在治疗僵硬性胸段特发性脊柱侧凸时,一期与二期融合在疗效和安全性上无差别,但二期手术患者的住院时间和费用高于一期手术。因此,在有良好的术中脊髓功能监测保证手术安全性的前提下,可以一期行后路楔形截骨矫形内固定术。术中一旦发现神经功能异常,需立即减小矫形度数,并维持在唤醒试验恢复肢体功能正常时的角度,等待二期闭合楔形截骨面。为保证良好的矫形效果和达到截骨面之间最小移位,近截骨区的4枚椎弓根螺钉应尽可能固定在邻近截骨面的上下椎体上,这样截骨面之间的加压力最大,且在矫形过程中产生的抵抗椎体间前后、左右方向的平移力也最大。我们发现,畸形越严重,在矫形过程中产生椎体间移动的可能性越大。因此,邻近截骨区螺钉的良好把持是抵抗截骨区椎体移位的关键。在进行楔形截骨面闭合时,可先于凸侧连接临时短节段钉棒逐步闭合楔形截骨区,然后安置凹侧预弯长节段连接棒,再拆除凸侧临时短节段连接棒,更换预弯长节段连接棒进一步矫形并调整后锁紧。3.3下外侧整合椎的选择选择为下整理后确定远端本内腰椎下一种内僵硬性脊柱侧弯的融合固定范围是依据患者年龄、侧凸程度、是否存在代偿性弯曲及代偿性弯曲是否出现结构性改变等因素来确定。因此,术前应常规摄站立位全脊柱正侧位和仰卧左右侧屈位X线片,对于代偿性弯曲是否需要融合可以参考特发性脊柱侧凸的融合标准。僵硬性脊柱侧凸患者行楔形截骨矫形时,闭合楔形截骨面后会在钉棒间产生一强大的反作用力,如果选择稳定椎上方1~2个椎体固定,此力作用于下方固定椎上,容易将矫形的远端拉向凸侧产生脊柱失衡。因此,下方融合椎通常选择结构性弯曲的稳定椎。如下方融合椎选择在稳定椎上方1~2个椎体需满足以下条件:在正位X线片上,此椎体旋转应≤Ⅱ度且水平倾斜≤30°;在仰卧左右侧屈位X线片上,骶骨中线接近平分该椎体,且远侧椎间隙可以自由张开。判定平衡的标准是C7垂线和骶骨中线的距离,但在术中确定骶骨中线和C7垂线较困难,可以依据连接棒是否和远端棘突平行来判断。如果出现不平衡的情况,应将最下方1对椎弓根螺钉移至稳定椎上。本组5例患者选择稳定椎上方1个椎体进行固定,术中发现3例有失平衡存在,向下固定至稳定椎后达到平衡;另2例术后躯干平衡良好。因此,此类患者应谨慎将稳定椎上方1~2个椎体作为下方融合椎。但腰弯为主的僵硬性侧弯,前路手术融合范围增加,创伤大,矫形效果不理想。因此,目前多主张采用联合前后路手术或单后路手术。在行后路截骨矫形术时,远端固定椎应尽可能固定在L5椎体,如果L5椎体倾斜严重,可固定到S1椎体。腰弯和胸腰弯为主的患者术前如果存在躯干失平衡,若失平衡位于侧凸的凸侧时,除了顶椎的楔形截