重症患者的监测

重症患者的监测前言•

无论是哪一类型的危重病人都有一些共同

的特征–

病情重、身体虚弱–

病情变化快、有时在几分钟内即可死亡–

多有不同程度的意识障碍–

一般都是卧床病人–

一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化

–

多有食欲不振或不能进食。2监测的意义•

为疾病的诊断和护理提供依据•

判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有

数•

及时发现危重症或者并发症•

防止危重症者病情恶化3监测的内容•

一般情况的监测

•

器官系统的监测4••••••••一般情况的监测

发育与体型饮食与营养面容与表情体位姿势与步态皮肤与黏膜呕吐物排泄物5一般情况的监测

•

生命体征–

是体温、脉搏、呼吸和血压的总称，通过对生

命体征的观察，可以了解疾病的发生，发展和

转归的情况，为临床诊断治疗提供可靠的依据•

监测指标–

体温、心率、心电图、血压、呼吸、血气分析

SpO2、尿量等6ICU监测仪的基本功能

•

显示界面－标准显示界面7•••••••监测内容

体温的监测循环系统监测

呼吸功能监测

肾功能监测

中枢神经系统监测

消化系统监测

用药监测体温监测•

体温是反映病情变化的综合指标，能引起

体温异常改变的原因很多。•

体温的变化，往往与病人的病情有直接关

系，甚至可以直接反映病人病变的严重程

度和预后。尤其危重病人病情加重、机体

抵抗力低下，加之各种有创操作的应用，

经常导致体温增高。9体温监测•

正常值：口温：36.3~37.2肛温：36.5~37.7腋温：36.0~37.0•

部位：腋窝：夹紧皮肤：指、趾端，新生儿肝区皮肤

直肠、膀胱：反映中心温度皮温与中心温度差•

同时在直肠与指、趾端放置测温电极，可

持续监测中心温度与皮肤温度差。•

临床意义：当皮肤温度小于中心温度1℃

时–提示微循环灌注不良和低心排–指导治疗：休克病人在补足血容量之后，可适

当使用血管扩张剂，有助于改善外周微循环障

碍。••••低热中等热高热超高热发热的程度

37.5℃～37.9℃38.0℃～38.9℃

39.0℃～40.9℃

41℃以上12体温过低•

定义：体温低于35℃以下。•

原因：–

散热过多–

产热减少–

体温调节中枢受损•

临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血

压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，

反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷13体温过低•

轻度：32-35℃•

中度：30-32℃•

重度：30℃以下可有瞳孔散大，对光反射

消失•

致死温度：23-25℃14•••••••监测内容

体温的监测循环系统监测

呼吸功能监测

肾功能监测

中枢神经系统监测

消化系统监测

用药监测•••循环系统监护

心电监护动脉血压中心静脉压•

Swan-Ganz漂浮导管心电监护的意义

•

及早发现心律失常•

了解心肌供血情况•

心律和心肌供血改善的评估指标•••••常见心律失常窦性心动过速：P-P间期<0.6秒，HR>100次/分

窦性心动过缓：P-P间期>1.0秒，HR<60次/分

室性早搏：宽大畸形的QRS波群提前出现，波群之

间无相关的P波，T波与QRS波群方向相反，QRS波

群时间延长≥

0.12秒。室扑：均齐的、连续大幅度的正弦波图形，HR

150~300次/分，难以区分QRS-T波群。室颤：形态、频率及振幅均完全不规则的波动，

HR

105~500次/分，QRS-T波群完全消失。••••房室传导阻滞一度：P-R间期>0.2秒，无QRS波群脱落

二

度

Ⅰ

型

：

P-R间

期

逐

渐

延

长

，

直

至

Q

RS

波

群脱落二

度

Ⅱ

型

：

P-R间期固定，

可

正

常

也

可

延

长

，有间歇性的P波QRS波群脱落三

度

：

P-P，R-R间

期

相

等

，

P

波

与

Q

RS

波

群

无关，P波频率大于QRS波群频率影响心电监测的因素

•

肌电干扰–

紧张、寒冷引起的肌肉颤抖，尤其是电极片安放

在胸壁肌肉较多部位•

基线漂移–

电极接触不良、活动或呼吸干扰•

严重的交流电干扰–

电极脱落、导线断裂、导电糊干涸及机器干扰等

•

仪器感知功能不良–

T波高尖、QRS波高低不一如何提高心电监测的准确性

•

清洁皮肤，清除角质层和汗渍，剃去胸毛，酒精脱脂，降低皮肤阻抗•

选择最佳的监护导联位置，若存在规则的

心房活动，应选择P波显示良好的导联。•

不随意拉扯电极线和导联线•

连接地线•

若心率与实际心率相差太大，查找原因心电监测常见问题如何设置心率报警限

•

报警应根据患者的具体情况而设定，高低限在患者实际心率上、下浮动10%~20%，一般设置为大于110次/分，或小于50次/分23血压•

血压反映了循环系统的功能状态。呼吸机

治疗的本身就可能引起血压变化，危重病

人原发疾病所致的血压波动更加明显，这

些均决定着监测血压的重要性。•

血压变化如未及时发现，轻者可能引起某

脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；

重者能直接导致病人死亡。24临床意义•

收缩压：其重要性在于克服各脏器的临界

关闭压，保证脏器的供血。•

舒张压：其重要性在于维持冠状动脉灌注

压。•

平均动脉压：是心动周期的平均压，反映

脏器组织灌注是否良好的指标。低血压•

血压低于90／60mmHg，有明显的血容量

不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头

晕等称为低血压。•

原因：常见于休克、大出血、严重感染等

患者26无创动脉血压•

无创：对身体无创伤，影响因素较大，

无法动态观察方法：汞柱式血压计多普勒血压仪电子血压计无创动脉血压测量方法体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上

坐位：平第四肋卧位：平腋中线28••••无创血压影响因素

袖带位置、宽度患者躁动某些疾病影响血压计方面有创动脉血压•

有创：可动态观察ABP，有创伤易感染

•

部位：桡动脉肱动脉股动脉脐动脉监护要点•

传感器及时校零•

防止血液回流，保持加压囊压力•

保证管路通畅，无回血、气泡、打折

•

保证传感器、穿刺部位于患者心脏保持同一平面•

严禁给药•

观察穿刺部位远端肢体血运及皮温••••无创VS有创正常血压者无创收缩压等于或略低于有创

收缩压高血压者无创收缩压低于有创收缩压

低血压者无创收缩压高于有创收缩压

对于舒张压及平均压，无创数值均高于有

创数值33中心静脉压（CVP）•

中心静脉压（central

venous

pressure，

CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉

胸腔段压力。•

测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血

容量和心肌功能的简便方法。•

正常值：6~12cmH2O中心静脉压测压途径

•

颈内静脉•

锁骨下静脉•

股静脉35中心静脉压监测的意义

•

评价危重症患者的血流动力学变化•

复苏早起及休克抢救期间，判断循环功能

障碍是由低血容量还是心功能不全所致；

鉴别少尿或无尿的原因，是肾前性的（血

容量不足），还是肾性的（肾功能不全）•

指导补液治疗，防止发生循环超负荷危险哪些患者需要监测CVP•

危重病人（休克、严重感染、心衰、脱水、失血

）•

复杂大手术•

长期输液•

心血管代偿功能不全或疾病、手术可能引起血流

动力学显著变化•

大量快速输血

、血液稀释•

实施控制性降压凝血功能严重障碍者实施中心静脉压监测需谨慎CVP监测的分析••••••CVP升高原因

右心衰竭循环阻力升高：肺动脉高压，肺水肿

心包填塞胸腔内压力升高：使用PEEP，血气胸

使用收缩血管药物病人处于不安静状态39CVP下降原因•

血容量不足•

应用血管扩张药物•

应用镇静药物40保证CVP监测的准确性••••排除外界干扰，保证患者处于安静状

态导管与压力传感器连接紧密，无漏气

、无气泡换能器位置应选择在腋中线第四肋间

右心房水平，并随患者体位变化随时

调整保证导联线连接准确，

CVP波形显示

正常，换能器归零有效补液试验•

取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉

注入–若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不

足–若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提

示心功能不全。血流动力学监测•

血流动力学研究的是血液在循环系统中运

动的物理学，通过对作用力、流量和容积

三方面因素的监测，观察血液在循环系统

中的运动情况。•

Swan-Ganz漂浮导管Swan-Ganz漂浮导管44监测指标•

动脉压——可衡量循环功能。是维持组织

器官血流灌注的基本条件。••••中心静脉压——右房压。右心室充盈压的变化

肺动脉压——左心衰、肺动脉高压

肺动脉楔压——反映左心室前负荷

心输出量——左心功能最重要指标•••••••监测内容

体温的监测循环系统监测

呼吸功能监测

肾功能监测

中枢神经系统监测

消化系统监测

用药监测••••呼吸系统监护

临床观察呼吸功能监测机械通气呼吸道管理••••临床观察呼吸频率、节律、幅度、呼吸类型

呼吸困难程度神志变化周围循环状态••••••异常呼吸的评估

频率异常深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难50呼吸频率•

直接反映病人的病情，病人肺功能等重要

脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常

。病人呼吸频率异常减慢(<10次／min)或

增快(>24次／min)，均是疾病引起的具体

病理生理改变。应用机械通气的患者，更

应该注意呼吸频率的改变。如果应用机械

通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起

足够的重视，并积极寻找原因后，采用相

应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常52呼吸幅度•

依靠视觉观察胸廓动度，主要为了解

–

病人的通气量–

人工气道建立得是否妥当–

自主呼吸与呼吸机协调的情况–

有无病理性呼吸动作53••••呼吸音可以了解人工气道的位置

判断气道通畅与否

了解肺部病变程度

协助肺部病变的鉴别诊断54呼吸困难•

定义–

指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频

率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的

表现。•

原因–

气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心

力衰竭等•

类型–

吸气性呼吸困难–

呼气性呼吸困难–

混合性呼吸困难55紫绀改善情况

•

观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。

•

口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。•

如果缺氧改善后又突然加重，应首先排除

并发气胸的可能。56血气分析•

快速分析法指标原发异常动脉血气原发异常PH酸血症7.35~7.45碱血症PaCO2呼碱35~45mmHg呼酸Hco3¯代酸22~26mmol/L代碱-动脉血气中最常用的四个参数pHpO2

（氧分压）机体内的酸碱状态氧气的摄入情况pCO2（二氧化碳分压）

肺泡的换气功能以及呼吸性酸碱失衡HCO3

(碳酸氢根离子）代谢性酸碱失衡这些是判断病人酸碱失衡的四个基本参数，帮助我们了解

病人的内环境，判断病人的呼吸功能，机体是否处于酸碱

失衡的状态，再结合病人的临床症状和其它检查结果，做

出正确的诊断，给病人提供及时适合的治疗方案。动脉血气监测•

动脉血气分析是监测机械通气效果的重要

指标，通过血气分析可以–

确定应用呼吸机治疗的指征–

判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和

调节–

为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据

–

确定脱离呼吸机治疗的指征59动脉血气监测•

动脉血气分析次数应根据病人的情况确定

，一般在应在使用机械通气前测一次，使

用后30min、1h、2h各测一次，根据血气结

果对呼吸机进行调整。•

病人病情稳定后，每日测1～4次。以后每

当呼吸机参数有较大的调整时，均应依据

上述标准测定血气并调整呼吸机。60动脉血标本采集方法61常用动脉穿刺部位肱动脉桡动脉股动脉足背动脉动脉血标本监测方法63血气分析仪-GEM3000呼吸衰竭

•

Ⅰ型呼衰：PaO2<60mmHg低氧血症•

Ⅱ型呼衰：PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg低氧血症合并高碳酸血症血氧饱和度的监测

•

血氧饱和度（SpO2）监测能够连续无创观察动脉血氧饱和度，及时评价血氧饱和度

状态，了解机体氧合功能，及早发现低氧

血症，提高麻醉和重危患者的安全性。•

尽早探知SpO2下降可有效预防或减少围术

期和急症期的意外死亡•

SpO2监测使用方便、反应快速、记录准确

、耐受性好65SpO2临床意义•

通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以

便了解组织的氧供情况。•

SpO2与PO2关系对照表SpO2

50

60

70

80

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99PO227

31

37

44

57

61

63

66

69

74

81

92

110

15966脉氧饱和度的监测方法

•

主要是红外光谱光电法•

根据血红蛋白具有光吸收的特性设计•

氧合血红蛋白吸收可见光，还原血红蛋白

吸收红外线常用检测部位根据仪器设计的探头不同，以及监测

对象的不同，手指、足趾、耳垂、前

额等作为监测探头放置部位如何解读脉氧饱和度的监测数值

•

先确认脉搏波形，

SpO2监测显示的脉搏波形为浅表动脉脉搏的波形，其频率与心率

相符，且上升支、下降支及切迹清晰，提

示数值的可信性较好•

一般情况下，SpO2正常值应不低于94%，94%以下提示供氧不足脉氧血氧饱和度（SpO2）等于

动脉血氧饱和度（SaO2）？•

动脉血氧饱和度（SaO2）是指动脉血中氧与Hb结

合的程度，是单位Hb含氧百分数，即氧合血红蛋

白占全部Hb的百分数•

脉氧血氧饱和度（SpO2）监测的基本技术是利用

血中氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白具有

不同的吸收光谱•

SpO2计算值与

SaO2高度相关，但并不等同于

SaO2SpO2与SaO2（动脉血气分析）

有较大差异时以何为准？•

SpO2容易受多种因素影响而偏离实际值，故当SpO2与

SaO2发生较大差异时，以SaO2为准，但须注意排除以下

两点：–

确保SpO2检测仪和SaO2分析仪仪器本身没有系统误差（即没有系

统故障）–

确保SaO2（动脉血气分析）标本送检及时，并且标本无错误（非

静脉血）•影响SpO2的因素

温度、PaO2及血液pH•

COHb与指甲油••末梢温度与血压肺泡弥散功能，心输出量，通气血流比例72••••••如何提高SpO2监测的准确性

监测导线应与主机连接到位光发射管与光检出器位置应相互对应，进行指端监测时光

发射管应照射于指甲部位要求指甲清洁、不能过长、不能有任何染色物及污垢，不

选择有灰指甲的手指，病情不允许可测趾端长时间监测，30~60min更换测量部位血氧探头应尽可能避开有动脉导管或静脉注射管以及行血

压监测的肢体避免在强光下使用（如手术灯、阳光直射），应用遮挡物

覆盖探头•••••••监测内容

体温的监测循环系统监测

呼吸功能监测

肾功能监测

中枢神经系统监测

消化系统监测

用药监测••••肾功能监护体重：常规每周一次，危重病人QD

入量：使用输液泵，严格纪录

出量：尿量皮肤弹性：有无水肿、皮肤弹性差尿的观察•

尿量：是反映病人重要脏器血液灌注的指

标。若每小时尿量小于30ml或（1ml/Kg/h

），说明肾灌注严重不足，会引起肾小管

坏死。•

颜色•

伴随症状•••••••尿色的观察全血尿：病变部位位于膀胱或膀胱以上

鲜红色：膀胱出血。伴有不规则血块

暗红色：肾、输尿管出血，血块成长条形

浓茶色、酱油色：血红蛋白尿脓尿：放置后可有白色云絮状沉淀

菌尿：呈云雾状，静置后不下沉乳糜尿：呈不同程度乳白色•••••••监测内容

体温的监测循环系统监测

呼吸功能监测

肾功能监测

中枢神经系统监测

消化系统监测

用药监测•••••中枢神经系统监护

意识状态肌力瞳孔颅高压有创颅压监测意识障碍的监测

•

意识障碍是人体高级神经活动受到抑制，机体对自身和外界环境刺激缺乏反应能力

的一种精神状态••••意识障碍发病特点

发病急骤多为直接意外逐渐加重者多为代谢性因素，如低血糖、

低氧血症、感染、肝昏迷、酸中毒等

脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再昏迷者，

警惕硬脑膜外血肿昏迷时间越长说明脑损害越重，超过6个月

无改善则表明很难恢复如何区分意识障碍：

以意识水平下降为主•

嗜睡：意识障碍早期，为程度最浅意识障碍

•

昏睡：比嗜睡更为加深的意识障碍，处于沉睡状态•

昏迷：最为严重的意识障碍，患者意识活动完

全丧失–

浅昏迷–

中度昏迷–

深昏迷82如何区分意识障碍：

以意识内容改变为主•

意识模糊：患者对时间、地点、人物的定

向力差，注意范围缩窄，记忆困难•

谵妄：以中枢神经系统兴奋性增高为主的

急性脑功能失调，意识水平下降，不能与

周围环境建立正确的接触关系83如何区分意识障碍：

以意识范围改变为主•

朦胧：轻度意识障碍，定向力已有部分障

碍，呼之能应，不能正确回答问题，各种

深浅反射存在。•

漫游自动症（癫痫）84肌力分级

•

O级：完全瘫痪•

1级：肌肉可收缩，不能产生动作

•

2级：肢体可做平行移动，但不能抬起

•

3级：能抬起，但不能抵抗阻力

•

4级：能抵抗阻力，但未达到正常

•

5级：正常肌力Glasgow昏迷评分睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺