护理记录单书写指南

.护理记录单书写指南护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：〔1〕患者病情变化及其处理〔2〕护理措施执行状况〔3〕医嘱执行状况效果观看护理记录单分为各医院或专科可依据状况予以选用〔一〕护理记录书写内容1，首次护理记录单患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。由责任护士在本班时间内完成。首次护理记录单。..首次护理记录单内容包括：个人资料护理评估住院告知护理重点其它病程护理记录性、连续性记录。病程护理记录主要内容包括病情观看和评估护理措施护理措施可以分类为技术性护理措施生活照看性护理措施心理护理措施安康教育措施向患者交代的有关留意事项安康教育执行状况患者或家属对护理工作的要求等..查房、会诊护理记录护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度在入院、出院、病危病重、特别检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必需有护理查房记录护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书见，并签名。〔四〕手术护理记录术前护理记录：重点记录对病情的观看术前预备与核对状况术前访视时向患者交代的留意事项及心理护理和安康教育执行状况术前用药和特别病情变化等术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉糊涂状态生命体征伤口状况术后体位引流状况术后医嘱执行状况..连续动态的观看和记录术后病情及术后康复指导患者心情变化和对护理的需求〔五〕其它各种特别状况的护理记录专科记录〔转入与转出〕抢救记录特别检查治疗、用药前后记录出院护理记录包括出院小结和出院指导

入院日期手术日期出院日期当前患者的安康状况和出院指导等护理记录书写要求护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记护理记录的书写场所和方式。护士应当在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责..任护士负责，并为其供给责任护理的患者护理记录应能够真实、客观、准确、准时、完整的反响病情。护理记录应反响专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等护理记录应表达整体护理的理念和运用护理程序的方法病程护理记录应反响护理工作的连续性，即护士依据护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观看和评估重点内容，并准时客观地记录所观看到的病情及所实行的护理措施和效果间点的记录，定时反响病情及治疗护动态到分钟页码按住院时间挨次连续编制表格式护理记录单书写说明日期依据“—年—月—2012-01-01.一样的“日-月”，如：01-01.在同一天的不同时间点进展记录时，除首次书写日期外，后续记录只书写时间，必需具体到分钟〔h，如..“23：10”T\P\R\BP“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述“24”记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml，在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。腹腔引流管引流出淡“栏内”记录”300“即可，其引流液具体性状写于“特别状况记录”08:00\18:002412特别状况记录依据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的状况时，可在”特别状况记录“栏做补充说明。护理人员实行的各种护理措施也可记录在”特别状况记录“栏在护理记录的过程中，如依据患者状况需使用某种专科护理单”特别状况记录““苦痛护理单”。相关学问链接〔1〕意识的推断1〕意识糊涂：患者生疏自己及四周环境并与四周环 境..保持正常反响2〕嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回 。反响迟钝，刺激停顿后很快又入睡3〕昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在猛烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的答复，但反响时间持续很短，很快又进入昏睡状态4〕浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反响，生理反射存在，苦痛刺激有苦痛表情、肢体退缩5〕深昏迷：对外界刺激无反响，各种反射消逝，呼吸不规章，大小便失禁6〕意识浑浊：语言反响接近消逝，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反响存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触力量，思维活动缺失7〕谵妄状态：有感知觉过敏，感觉特别，丰富的错觉与幻觉出入量统计的内容入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、〔TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述〕及口服的各种食物和饮料〔包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称〕出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯〔呕〕血物等。..护理记录单〔心血管专科〕47.1.适用范围2.内容与格式出入液体量、心血管专科护理内容、特别状况记录等书写说明遵循护理记录单中的全部书写说明的血氧饱和度数值心悸、头晕、头痛、晕厥：有病症者以吸氧：依据具体的氧流量的数值来填写求仍遵循上述规定护理记录单〔消化专科〕..书写说明〔1〕遵循护理记录单中的全部书写说明〔2〕恶心：有病症者在表格中以“恶心”表示〔3〕呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的性状，如’胃内“咖啡渣样物“暗红色血液“鲜血“量“黑色成型便”“黑色烂便”“柏油样便”“暗红色便”、“鲜血色便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量，必要时在特别状况记录栏中具体描述(5〕腹痛：有病症者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要时有特别状况记录栏中具体描述〔6〕“”来表示，必要时在特别状况记录栏中具体描述〔7〕皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白、黄染等来描述皮肤的色泽〔8〕仍遵循上述规定呼吸专科护理记录书写说明呼吸节律有特别时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的律栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅速、深慢、..““轻度、中度、重度”等/aO2aCO2数值之间以“/”表示咳嗽/“干咳”“白黏痰”“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述胸痛：有病症者在表格中以“胸痛”表示，必要时可在特别状况苦痛的因素“端坐位”、“半坐卧位”等表示排/“排痰”、吸痰表示吸氧：依据具体的氧流量的数值来填写对于表格中未列出的工程，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定潮式呼吸：呼吸由浅慢渐渐变为深快，然后再由深重复以上的周期变化间歇呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停顿呼吸，间隔一个短时间后又开头呼吸，如此反复。..关于胸痛的具体描述内容1〕向上肢放射等“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“锋利刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述“稍微”、“隐痛”、“猛烈”等描述“”等血液专科护理记录单书写说明度”、“重度”描述出血：观看患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血皮肤出血点：有阳性病症者可在相应的空格打钩表示，必要时量等视物模糊：以”无“、“有”来表示，必要时在特别状况记录栏详细描述并在特别状况记录栏具体描述具体状况眩晕：有病症者以“眩晕”来表示，必要时在特别情..况记录栏具体描述口腔护理：在对应时间点的空格以打钩表示对于表格中未列出的工程，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定内分泌专科护理记录书写要求记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出的结果，记48次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2-3假设测得结果＜2.8mmol/L16.8mmol/L酮结果胰岛素注射：在对应的时间点的空格处以对于表格中未列出的工程，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定..肾脏专科护理记录单书写要求呼吸：呼吸节律有特别时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如”“浅慢”“浅速”“深慢”“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等，有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”“中度”“重度”或关心呼吸“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特别状况记录”栏描述水肿部位和具体状况”无““轻度”“中度”“高度”描述水肿的程度，并在特别状况记录栏描述出水肿部位和具体状况皮肤状况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必要时在特别状况记录栏具体描述腹胀、乏力：有阳性病症者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，必要时在特别状况记录栏具体描述吸氧依据赐予患者实际的氧气流量数值 来填写相关学问链接的程度..轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动引起的呼吸困难，但费时、费力，中间需停顿3〕重度：休息时即消灭呼吸困难，日常生活不能自理，需帮助水肿的轻重程度轻度：仅见与眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后消灭较深凹陷，平复缓慢液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。一般外科护理记录单书写说明伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示，有渗液时，在特别护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果“中度”“重度”记录苦痛的部位、性状、处理方法和效果腹部病症：在表格中以“无〔无诉不适〕”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有(肛门〕排气”来表示。必要时，在特别护理记录栏中具体记录该病症、处理方法和效果..“深静脉置管”下方写上“〔锁骨下静脉穿刺管置入术〕造口：依据患者实际状况在“特别状况记录”栏中分别作出相应记录骨科专科护理记录单书写说明“无”“轻度”“中度”“重度”等文字来表示，必要时，在特别状况记录中描述出病症的具体状况伤口敷料：以“干洁”、“渗液”、“渗血”等描述，有渗液时，在特别护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果“温和”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示““过敏““减退“等表示“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示石膏固定：用“正常”、“特别”表示，必要时在特别状况记录栏具体说明状况牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”或“骨”以作区分。在对“有效”、“无效”等描述牵引的状态泌尿外科护理记录单书写说明“中度”“重度”..的部位、性状、处理方法和效果伤口敷料：在表格中以、处理方法和效果心胸外科护理记录单书写说明〔无诉苦痛伤口敷料：在表格中以液时，在特别护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果具体说明排痰护理：在相应时间点以，并在特别状况记录栏中作出相应记录神经外科护理记录单书写说明..依据GCS评分数值来填写，在特别状况记录栏中作出相应记录瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反响。瞳孔大小：以阿“灵敏”、“迟钝”、“消逝”描述处理方法和效果伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时，在特别护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述性状、量，在特别护理记录栏中具体记录该病症、处理方法和效果肌力：按实际评估填写“高”、“低”、“正常”等来表示体位：依据病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示相关学问链接肌力主要实行两种方式：1〕方法一：嘱患者随便活动关节，观看活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗2〕方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其转变..肌力临床通常分为六级012345不自主运动，被动活动时的阻力是否均匀全都等妇科专科护理记录单书写说明腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有特别可用简洁的文”程度、伴随病症、缓解方式等度”描述；必要时，在特别状况记录栏中作出相应记录伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时，在特别状况记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果留置导尿、术后留置镇痛泵：如无则不用填写；如有且通畅则“通畅”来表示；如有特别可用简洁的文字描述，拔管时写“拔管”阴道分泌物：以“正常”、“特别”表示，并在特别状况记录栏中..“血性”、“豆腐渣样”等“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”“量”栏内记录“特别状况记录”栏产科专科护理记录单书写说明乳房状况：主要观看有无乳腺炎、乳房胀痛等状况，如无特别体征以“〔—〕记录，有特别者启用产后乳房胀痛护理，在特别状况记录栏中作出相应记录“少”、“中等”、“多”等描述宫底高度〔u-Fb)：以横指为单位，u-0u-1u+1“硬”、“松软”描述伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区分。在对应的空格处填写对伤口的观看状况，如正常体征以“〔-〕”表示，特别体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简洁文字描述，如有特别需具体描述者则在“特别状况记录”栏描述具体状况“出的“内容栏内记录“阴道出血量栏内记录“特别状况记录”栏回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml,现出血10ml,表示为“产时100\10”或“术产后24小时内的阴道出血状况，用红笔记录在格..

24300ml“300\24h”,24h后无特别可不记录产科专科护理记录是护士依据医嘱和产科护理常则记录，无则不记录从产妇分娩后返回产休区开头填写本记录直到产妇流血等，防止发生产后出血4高度、子宫收缩、阴道出血12424缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量并随时记录剖宫产产妇记录2h0.5h6h1h子宫收缩、伤口、阴道流血等状况124h24h24h每天记录一次至术后其次天，有特别状况则随时记录顺产后回产休区测血压一次；剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6h或依据医嘱和病情变化进展心电监护并客观记..录出院前对产妇进展相应各工程评估，如乳房状况、“特别状况记院、作出院指导及疾病特别指导状况生儿科护理记录书写说明箱温、保温床温：按实际的温度值填写反响：以“好”、“激惹”、“差”表示哭声：以“大”、“微弱”表示吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示喂养：方式用“自吮”、“鼻饲”、“口饲”等表示，品种可选择母乳、代乳品、水、禁食及其他具体治疗