心病科护理业务查房

病例资料

患者黄长生，男，83岁，因突发头昏、言语不利、左侧偏瘫1小时于6月12日18:20入院。入院症见：头昏，意识模糊，言语不利，吐字含糊不清，回答尚切题，左侧偏瘫，活动障碍。精神差，二便未排。舌质淡，苔薄白，脉弦。

既往史：冠心病心肌缺血型心房颤动，脑梗塞遗留左侧肢体乏力。

过敏史：无

阳性体征：双肺呼吸音粗，少许干性啰音，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，CT示：右侧枕叶及丘脑区新见斑片状低密度阴影，左肺上叶后段、左下叶北段及双侧下叶后段见斑片状低密度阴影。心电图示：心房颤动，ST-T改变。6月13日查血常规wbc13.12×10^9/L,L5.2%,N89.9%.血清钾3.21mmol/L,脑钠肽5081pg/ml。

中医诊断：中风—中经络（肝肾阴虚，风阳上扰）

西医诊断：1.脑梗塞2.脑萎缩3.冠心病心肌缺血型

心功能Ⅲ级

房颤并快速心室率补充诊断肺部感染

1治疗情况1、中药汤镇肝熄风汤加减，治法滋养肝肾，平息内风。2、护胃、抗凝、抗血小板聚集，护心，扩心、脑部血管，改善脑部供血、代谢及对症支持。3、拉西地平降压，美托洛尔抗心衰，阿司匹林抗血小板聚集，非那雄胺治前列腺增生。4、一级护理病重，心电监护，测脉搏，心率血压Q2h，记24小时尿量，低盐低脂饮食。5、运用中医特色技术，有耳穴压豆，穴位贴敷，艾条灸。2床旁查看病人1、望：望神、望舌、望形体、望呼吸。2、闻：3、问：意识、饮食、二便、睡眠、中医特色技术操作的效果及有无不良反应。4、切：心脏听诊（四个区）、测血压、脉搏、肢体肌力。

健康指导（护士长、责任与病人沟通）：耳穴压豆处疼痛时可随时调节手法力度，坚持每日按压3~5次，可自行按摩百会、囟会、神腕，印堂等穴位；注意饮食清淡，少盐，多食水果、蔬菜和含纤维素的食物，注意预防便秘；定时翻身，轻拍背部，帮助其咳嗽排痰，防止坠积性肺炎的发生；由于局部循环受阻皮肤营养发生障碍，故应注意皮肤、会阴部的护理及压疮预防。定时用35%红花乙醇按摩受压部位，变换体位，并用温水擦身等以促进局部气血运行，活血化瘀。保持皮肤干燥，床单位平整，及时更换湿污的衣被。协助患者正确变换体位，避免推、拉、扯、等动作，预防压疮勤换内衣裤，勤剪指甲，取下义齿，加床栏。安置瘫痪肢体于功能位，以防范强直性痉挛。平放患肢，手关节、肘关节稍屈；下肢用夹板、支架将足底垫起，使踝关节呈90度，避免肩关节内收，足下垂及下肢外旋。3责任护士汇报护理内容、提出护理难点1.护理措施及中医特色护理技术2.床边体查结果：

①目前情况①躯体移动障碍与肢体活动障碍有关②中医操作后的效果

②营养失调低于机体需要量

③语言沟通障碍④知识缺乏与对病情及治疗不了解有关⑤有皮肤受损的危险与长期卧床有关

⑥有外伤的危险⑦有误吸的危险⑧潜在并发症——脑疝⑨潜在并发症——坠积性肺炎⑩潜在并发症——泌尿系感染

3.健康指导：4.提出护理难点：

①生活起居①排便护理

②饮食指导②偏瘫的恢复③情志护理③情志的护理

④用药指导

4讨论阶段

护士长：责任护士在临床工作中能按照护理方案对病人进行护理，对病人的症状改善取得比较好的效果，没有护理并发症的发生，下面我们就病人的护理措施与护理难点进行一个讨论。饮食的总原则：

清淡，易消化为原则，多食水果、蔬菜和含纤维素的食物，忌甘甜、甜腻、辛辣、助火生痰之品。结合患者的中医辨证分型，患者宜多食萝卜、冬瓜、丝瓜、赤小豆等化痰利水之品。罗秋莹：排便护理：可予腹部按摩，或按揉关元，大肠俞、脾俞、七海、足三里等穴位，每天1次，每次10~15分钟；或以蜂蜜水冲饮、番泻叶泡茶；或用大黄、芒硝、皂角各15克，水煎成200ml，用纱布或棉球蘸取药液涂于脐腹部，已促进肠蠕动。排便时，告知病人切勿努责，以免发生意外，加重病情。

5讨论阶段

护士长：生活起居方面还有什么补充？

向美娜：结合患者的实际情况与发病季节，做好夏季养生的健康教育。

1、病室应清洁、安静，空气流通、凉爽、但要避免病人直接吹风，以免外邪侵入。以自然光线为主，可偏暗，室温24~28°。保持空气湿度50%-60%,室内有空调装置。注意夜间睡眠和午睡，午睡时间不宜过长，会影响心脑供血，太短疲劳得不到恢复，时间30分左右为宜。

2、急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动，特别要求头部制动，其去枕平卧；病人不宜频繁更换体位，宜卧气垫床。

6讨论阶段护士长：情志护理是重点也是难点，大家对情志方面有什么补充？黄梦：耐心做好情志调畅、给予疏导、解释和安慰，使病人了解有关疾病的调护知识，解除其紧张、恐惧、急躁情绪。尤其强调制怒，从而使气血运行流畅，减少复发因素。为避免病人情绪激动，消除不稳定的情绪，也可选用针对性的情志疗法，如看电视、听广播，做保健，以分散其对疾病的注意力，感受生活的乐趣；

多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心；患者从正常人突然丧失活动能力及语言能力，以至丧失生活自理及工作能力，在感情