压疮的预防及护理

——学习报告病例：王老太太，女，今年76岁。由于脑中风长期卧床导致局部形成硬结，并在表面有数个大小不等的水泡。1、 该患者发生了什么症状，并发症是属于那一期？2、 在这一期如何进行护理？问题的解析：1、 该患者发生了压疮。并发症属于炎性浸润期（II度压疮）2、 炎性浸润期的护理措施：⑴采取积极措施，去除致病因素，加强预防措施：②防止局部继续受压，增加翻身次数；②保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑；③避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激；④改善局部血液循环，可采用红外线、紫外线照射等方法；⑤加强营养的摄取以增强机体的抵抗力。⑵保护皮肤，避免感染。对未破的小水泡应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出水泡内液体（不剪表皮）后，表面涂以消毒液后用无菌敷料包扎。可用红外线照射或紫外线照射。遵医嘱每日或隔日照射一次，每次15~20min。压疮的评估报告一、 护理评估（一） 健康史了解患者老太太的健康状况，评估有无发病的高危因素和诱因。王老太太患有脑中风，由于疾病的原因需长期卧床，这样使得局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压力压迫，局部组织缺血、缺氧，形成压疮。（二） 身体状况观察老年人的神志、营养状况及生命体征，检查局部皮肤有无异常及病变程度。炎性浸润期：表面有硬结，出现大小不等的水泡。这期患者常感疼痛，病变未累及真皮。营养状况和老化：老年人易发生低蛋白血症、贫血等营养不良。由于随着年龄的增长，皮下脂肪减少、肌肉萎缩、弹力纤维退化，受压部位更易发生血液循环障碍，形成压疮的危险升高。（三） 心理社会状况•由于压疮愈合缓慢，病程长，会影响其正常生活能力和社交能力，这样增加看护者的负担，使患者心理发生低落、自卑、寂寞的情绪而加重病情。二、 护理诊断（1） 皮肤完整性受损：长期卧床是局部受压过久使组织缺血、缺氧坏死有关。（2） 病史——脑中风自理能力缺失，自身健康状况受到疾病的困扰。（3） 潜在并发症一一感染与机体免疫力下降、疮面感染有关。（4） 营养不良各个器官组织功能的下降、吸收障碍。（5） 寂寞、抑郁、低落的情绪正常生活不能进行有关。（6） 知识缺乏缺乏压疮的预防及葫芦知识。三、 护理措施及预防八勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤更换、勤交班避免局部组织长期受压、避免局部刺激、促进局部血液循环、改善机体营养状况、增加病人的活动，更换卧位、保护骨隆突处和支持、身体空隙处、半卧位时床头抬高勿超过45、增加病人及其家属有关健康知识。（一） 避免局部组织长期受压经常更换体位使骨骼突出部位交替地减轻压迫。鼓励和协助长期卧床的患者经常翻身，每2~3小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。有条件的可使用电动翻身床帮助患者变换各种卧位。保护骨隆突处和支持身体空隙患者体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫软垫、海绵垫、水袋。必要时可用护架抬高被毯。有条件者可使用羊皮垫、喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、翻身床等。使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼突起部位衬垫。应仔细观察局部和肢端皮肤的颜色、温度的变化情况，重视患者的主诉，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。鼓励患者活动在不影响疾病治疗的情况下，鼓励患者积极活动。可每日进行全范围的关节运动。参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。（二） 避免局部受潮湿、摩擦刺激保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。（三）促进血液循环1.定期检查按摩受压部位经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50%乙醇按摩全背或受压处，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力。（四） 改善机体营养状况长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。（五） 心理安慰细心的照顾患者饮食起居，增进患者与家属之间的情感；与患者建立和谐友好的关系，使其保持乐观自信的心态，促进病情的好转。四、健康教育（一） 卧床病人：1） 每天至少观察皮肤一次2） 需要时洗澡，保持舒适和清洁3） 防止皮肤过干4） 避免使用环形垫5） 参与康复项目6） 减少摩擦摆放体位时要抬空不要拖、拽局部使用玉米淀粉（不用滑石粉）7） 至少每2小时更换体位：使用枕头或契形垫来保持膝关节和踝关节不互相接触。当侧卧位时，避免直接卧在股骨粗隆点。尽可能选择能将体重和压力更平均分布的体位，也可借助枕头来摆放体位。如果你完全丧失了移动能力可以将枕头放在小腿下，以保持脚后跟抬空，不要将枕头放胭窝下。8） 含泡沫、空气、凝胶或水的特殊垫子：这些床垫可以帮助你预防压疮（见图9）你可以请教专门人员来选择最适合你的床垫。9）适度抬高床头，根据需要尽可能缩短时间：如果没有其它禁忌症，床头不要抬得过高，因为当床头抬高超过30度时，使你更容易从床面上下滑，在这过程中会损伤到皮肤和小血管从而发生褥疮。（二） 大小便失禁病人：1） 一旦有浸渍要尽快清洁皮肤2） 评估和治疗尿液渗漏3） 如果不能控制潮湿：4） 使用吸收垫以尽早吸收使表层干燥5） 使用赛肤润或皮肤保护膜以保护皮肤（三） 营养不良病人：1） 我们都需要平衡饮食。平衡饮食包括每天进食足量的碳水化合物（比如：米、面等），蛋白质（比如：肉、奶、蛋等），脂肪（比如：油），维生素（比如：各类蔬菜）等。以促进机体的康复和保持我们皮肤的健康。健康的皮肤具有更强的对抗有害因素的能力。2） 如果你不能进普通饮食，要与你的医生商量使用营养补足剂。（四） 坐轮椅或坐椅子病人：1）-6）与“卧床病人注意事项”同。7） 每小时更换体位：病人如果不能自己自行改变地位则需要每小时给予重新摆放体位，座椅的病人如果自己能抬空身子，则每15分钟予以抬空身子。同时保持良好的坐姿和保持舒适座位都很重要。8） 泡沫，凝胶或空气垫可用于减压，咨询专业人员选择合适的坐垫。避免使用环形坐垫（如气垫圈或轮胎等）因为它会减少周边的血供引起组织肿胀，增加得压疮的危险性。五、病情加重的护理计划浅度溃疡期：表皮水泡破溃，表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成浅度溃疡期的处理措施：尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射厘米照射，1-2次/日，10-15分/次，照射后以外科无菌换药法处理创面。还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。坏死溃疡期的处理措施：处理关键是清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织的生长。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。溃疡面较深，引流不畅者，应用3\%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。物理疗法：利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄组织代谢，利于愈合。用塑料袋罩住