甲状腺功能亢进

甲亢是甲状腺功效亢进的简称，是由多个因素引发的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。重要临床体现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特性，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿），继发性甲亢，高功效腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来。甲状腺功效亢进症是一种较难治愈的疑难杂症，虽不是顽症，但由于甲状腺激素分泌过多而引发的高代谢疾病。本病的发生系由多个因素引发甲状腺功效亢进使得甲状腺滤泡细胞中的甲状腺素过量进入血液中循环所致。以及多个精神刺激（悲哀、愤怒、惊吓、恐惧等)造成神经系统（特别是下丘脑-垂体-甲状腺轴)功效紊乱时发生甲亢的重要因素。本病必定系本身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特性之一是血清中存在含有能与甲状腺组织起反映或刺激作用的本身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功效并引发组织的增生，但它的作用缓慢而持久。因而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲状腺刺激抗体（TSAb）等，临床上统称为TSH受体抗体（TRAb），为本病淋巴细胞分泌的IgG,q其对应的抗原为TSH受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分，当TSI与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功效受到刺激，引发甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。现认为本身抗体的产生重要与基因缺点有关的克制性T淋巴细胞（Ts）功效减少有关。Ts功效缺点造成辅助T细胞不适宜致敏，并在可能由于病毒感染引发的白介素1和白介素2作用的参加下使B细胞产生抗本身甲状腺抗体。单独免疫监护缺点局限性以解释某些特异免疫病变，还需要联系到基因型阶联机制。甲亢饮食一、饮食原则1．高热量：结合临床治疗需要和患者进食状况而定，普通较正常增加50%-70%，每人每天可供应3000-3500Kcal热量。2．高蛋白：普通每人每天每公斤体重1.5-2g蛋白质。3．高维生素：重要补充B族维生素和维生素C4．适量矿物质：重要为钾、镁、钙等5．忌碘：碘是合成甲状腺素的一种重要元素，在一定量的程度内，甲状腺素的合成量随碘的剂量的增加而增加，如果剂量超出程度，则临时性克制甲状腺素的合成和释放，使病人症状快速缓和，但这种克制是临时性的。如果长久服用高碘食物或药品，则甲状腺对碘的“克制”作用产生“适应”，甲状腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的积存与日俱增，大量积存的甲状腺素释放到血液中，引发甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的诸多检查如摄碘率、I131治疗前需禁碘。二、注意事项1．少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。2．补充充足的水分，每天饮水2500ml左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。3．适宜控制高纤维素食物，特别腹泻时。4．注意营养成分的合理搭配。5．禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。6．进食含钾、钙丰富的食物。7．病情减轻后适宜控制饮食。手术治疗办法（一）治疗办法与适应症甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引发某些并发症，应谨慎选择。适应证为：①中、重度甲亢，长久服药无效，停药复发，或不能不肯长久服药者；②甲状腺巨大或有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④结节性甲状腺肿伴甲亢。不适合手术治疗办法者有：①浸润性突眼者；②严重心、肝、肾、肺合并症，全身状况差不能耐受手术者；③妊娠早期(前3个月)和晚期(后3个月)；④轻症病人预计药品治疗办法可缓和者。（三）术前准备及其重要性：甲亢病人在基础代谢率高亢的状况下，手术危险性很大。因此，充足而完善的术前准备及其重要。1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。2．术前检查：除全方面的体格检查外，还应涉及：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸取实验。在有增高的病人须定时复查。②喉镜检查，拟定声带功效。③心电图检查，并具体检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以拟定气管和食管的受压程度。3．药品准备：减少基础代谢率是术前准备的重要环节。①如病人基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药品（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。这类药品能制止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地制止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药品能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药品后必须加用碘剂。②在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于在最初24～48小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而克制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性减少。腺体因此缩小变硬，从而有助于手术切除甲状腺。③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药品不能耐受或不起明显作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每6小时给药一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小时。因此，最末一次口服心得安要在术前1～2小时；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安4～7日。心得安是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，克制肾上腺素能活力增进，减少周边组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能克制甲状腺素释放。近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。优点是：首先可缩短术前准备时间，另方面并不影响甲状腺功效，术后立刻能理解甲状腺残留部分的功效状态。但多数学者认为：应用心得安的适应症仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起明显作用的病例，且仍应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅合用于高功效腺瘤病人的术前准备。（四）手术时机的选择：经上述药品准备2-3周后。甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次下列，早、中、晚脉率波动不超出10次/分,基础代谢率在+20%下列或T3T4值在正常范畴。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。需要阐明，“适宜的手术时机”诚然普通以基础代谢率靠近正常与否来决定，但亦不完全以此为原则，应同时参考全身状况，特别是循环系统的改善状况。脉率的减少，脉压的恢复正常等，常是适宜手术时机的重要标志。（五）甲状腺次全切除术要点：1．麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时理解声带功效，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了确保手术中呼吸道畅通，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。2．手术操作应轻柔、细致，认真看待每一环节。①离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。②充足显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不仅可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支互相保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。③切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，普通需切除腺体的80～90%，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引发复发，过多又易发生甲状腺功效低下。另外，必须保存腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部亦需予以切除。④术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉，甲状腺中、下静脉）应分别采用双重结扎，以防滑脱出血。切口应置畅通引流24～48小时，方便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。3．加强术后观察和护理，亲密注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化。术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从16滴开始，逐日逐次减少1滴。如术前合用心得安作术前准备，术后继服心得安4～7日。病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。协助病人排痰，床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开。（六）术后重要并发症：1．术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见因素为①切口内出血压迫气管。重要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引发。②喉头水肿。重要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引发。③术后气管塌陷。是气管壁长久受压，发生软化，术后失去周边组织支撑所引发。临床体现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀以至窒息。如因出血所引发者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述状况，应立刻在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如状况仍无改善，应立刻做气管切开，待病人状况好转后，再送手术室做进一步检查解决。2．喉返神经损伤：重要是手术操作直接损伤引发，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过分；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引发。前者在术中立刻出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为临时性，经针刺、理疗等治疗后，普通可在3～6个月内逐步恢复。一侧喉返神经损伤所引发的声嘶，可由声带过分地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引发失音或呼吸困难，需做气管切开。3．喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加认真分离，连同周边组织大束结扎所引发。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引发声带松弛，音调减少。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引发误咽而呛咳。普通经针刺、理疗等可自行恢复。4．手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引发甲状旁腺功效局限性，引发手足搐搦。症状多在手术后1～2日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的重压感；重者发生面肌和手足的搐搦（一种带疼痛性的痉挛）。每日可发作多次，每次10～20分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引发窒息而死亡。晚期常继发双眼白内障。在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引发手的搐搦（Trousseau征）。血钙多减少血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。治疗：发作时立刻静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4克，每日3～4次。同时加用维生素D2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸取。最有效的办法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而减少神经、肌肉的应激性。近年，同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。5．甲状腺危象：发病因素迄今尚未必定。过去认为：甲状腺危象是手术时过分挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素忽然进入血液中的成果。但是患者血液中的甲状腺激素含量并不一定高。因此，不能简朴地认为甲状腺危象是单纯地由于甲状腺激素在血液中过多地成果。近年来则认为：甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌局限性引发的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。久之，使肾上腺皮质功效减退，而手术创伤应激诱发危象。同时也由于术前准备不充足，甲亢症状未能较好控制所至。临床体现多于术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦躁、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不主动治疗，患者往往快速死亡。故危象一旦发生，应及时予以急救治疗。治疗方法涉及①复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10%碘化钠5～10毫升加入500毫升10%葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。②用β受体阻滞剂或抗交感神经药，惯用的有心得安5毫克，加入5%葡萄糖液100毫升静脉滴注，或口服40～80毫克，每6小时一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。③氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。④镇静剂：惯用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次。⑤降温：普通配合冬眠药品物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡。⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。⑧如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。6．术后复发：造成术后复发的常见因素是：未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。复发甲状腺的再次手术经常带来难以预计的困难，并且容易损伤喉返神经和甲状旁腺。因此，对复发的甲亢，普通以非手术治疗为主。7．甲状腺功效减退：由于腺体切除过多所引发。体现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。另外，脉率慢、体温低、基础代谢率减少。治疗：长久服用甲状腺干制剂或甲状腺素，普通有较好疗效。编辑本段同位素治疗用放射性碘破坏甲状腺组织而达成治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。运用甲状腺有浓集碘的能力和131碘能放出β射线生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达成治疗目的。普通病人只需服用一次，若效果不佳则可再三个月或六个月后再追加一次。治疗后甲状腺的体积会逐步缩小，有的病人会因甲状腺破坏过多而造成机能低下。本疗法的适应证有：①中度甲亢，年纪在20岁以上，应首选此疗法；②抗甲亢药品长久治疗无效，或停药复发者，或药品过敏者；③合并心、肝、肾疾患不适宜手术者，手术后复发者或不肯手术者；④某些高功效结节性甲亢。下列状况不适宜本治疗：①妊娠期、哺乳期；②年纪在20岁下列者；③外周血白血球<3000/立方毫米或中性<1500/立方毫米；④重度心、肝、肾功效衰竭；⑤重度浸润性突眼；⑥甲亢危象。以上治疗办法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要互相配合，才干达成最抱负的治疗效果。本病尚无病因治疗，药品治疗疗程长，长久缓和率低，仅为30%～50%；同位素治疗术后可能出现永久性甲减；手术为破坏性不可逆治疗，切少了术后甲亢复发，切多了出现甲减。因此严格地讲，三种治疗办法均不令人满意。本病多数病人体现极其良性过程，适宜选择的治疗在疾病获得相称缓和上起重要作用，病人同医生应亲密配合，因人而异地选择最佳治疗。调养饮食禁忌在甲亢调养过程中，患者的饮食特别重要。由于甲亢病人由于代谢亢进，营养物质需求明显增加，如果营养补充局限性，消瘦会更为明显，甚至出现类似晚期癌症的症状，因此，饮食与否得当十分重要。患者饮食应从下列几个方面加以注意：每日进食的热量，男性最少2400千卡，女性最少千卡。多吃高蛋白食物，年轻患者还需多吃脂肪类食物，多吃含维生素丰富的水果、蔬菜、少吃辛辣食物、如辣椒、葱、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海带、海虾、海鱼等。尽量不吸烟，不饮酒，少喝浓茶，咖啡，患者特别注意心理情绪及精神生活水平自我调节，保持心情舒畅、精神愉快、情绪稳定，避免受风感冒，劳累过分，高度发热。甲亢病人在服药期间及饮食上应注意：1．禁忌海味：海带、海虾、带鱼；2．禁忌浓茶、咖啡、烟酒；3．保持心情安静、避劳累。4.甲亢病人因T3、T4分泌过多，机体的代谢率特别高，对某些营养物质的需求量就相对增多，因此甲亢病人应多吃某些高热量、高蛋白、富含维生素的食物;多补弃丢失的水份。5.不要吸烟，不要喝浓茶、咖啡、酒等，不要吃辛辣食品，特别是辣椒、葱、姜、蒜等。6.平时注意休息，不要活动过量，主动配合医生治疗。7.甲亢患者周边的人也要对病人体贴某些，尽量解除患者的紧张情绪，以免病情加重。编辑本段护理甲亢是一种慢性疾病，早期没有症状或症状不典型，如得不到及时治疗，病情发展会出现甲亢危象和甲亢性心脏病等危及生命的险症。即使得到正规治疗仍有部分病人通过短期治疗达不到较好的疗效，由于疾病缠绵难愈，疗程长，重复发作，精神压力大，对生活和工作都有很大的影响。因此，在主动正规治疗的同时，对病人作好护理工作显得格外重要。护理的重点是：1.减轻病人精神上和身体上的痛苦。2.防止并发症的发生。3.为病人提供生活上的协助。（一）普通护理1．适宜休息与活动。临床症状明显时应及时卧床休息为主，特别是食后1到2个小时应限制活动；临床症状明显改善时在注意休息的同时适宜活动或进行体育锻炼，切忌过分劳累；无临床症状，各项实验室检查均正常能够不限制活动。2．情志护理中医认为人的精神状态与机体的脏腑气血亲密有关，人的情志活动与心藏神的功效亲密有关，但凡精神饱满.心胸开朗的病人，疗效普通较好，相反则较差。因此，在护理上要关心体贴病人，多与病人交谈，理解病人的思想状态，引导病人放下思想疑3．饮食护理饮食应以高热量.高蛋白.高维生素.适量脂肪和钠盐摄入为原则，少用辛辣刺激性佐料食物,食物应软易于消化，富与营养；不要多食高碘食物，例如：海带、紫菜、海蜇、海苔以及藻类食物等，避免甲亢控制不良。不吸烟.不喝酒.浓茶和咖啡。（l）予以充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有节省蛋白质的作用，若供应充足，可使蛋白质发挥其特有的生理功效。予以充足的维生素和无机盐。维生素利无机盐能够调节生理功效，改善机体代谢，特别是维生素B和维生素C。应予以充足的钙和铁，以防缺少。（2）适宜增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜，或补充维生素制剂。（3）适宜控制纤维素多的食物。甲亢病人常有腹泻现象，如过多供应富含纤维素的食品会加重腹泻。4．病情护理重要是观察全身有无高代谢综合怔的体现，甲状腺与否肿大，眼球与否突出，，神经系统.心血管系统.消化系统.血液系统.生殖系统.运动系统有无异常，皮肤及肢端有无水肿.潮红.潮湿杵壮指等异样体现。特别注意观察体温及心血管系统的变化，避免甲亢危象及甲亢性心脏病的发生。5．对症护理使用西药治疗时，要注意年纪.性别.病情选择甲状腺药品，治疗中应注意观察病情的变化，有无对甲状腺药品过敏，有无药疹，肝损害，白细胞减少，应定时复查肝功效和血常规。使用中药治疗时要注意煎药.服药的办法，服药过程中的禁忌。防止与食疗防止（一）未病先防止：情志因素