胸痛中心认证材料

认证资料胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构（一）医院公布正式文献成立胸痛中心及胸痛中心委员会，规定：1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；2）书面文献明确胸痛中心委员会的工作职责3）明确胸痛中心委员会含有调动医院全部资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；4）胸痛中心成立并实际运作最少6个月以上才干申请认证。需提交医院正式文献的扫描件。（二）任命胸痛中心医疗总监,规定：1）医院正式任命一名含有心血管内科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应含有较强的组织协调能力，专业技能必须含有对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊疗、鉴别诊疗及紧急救治能力；2）正式文献明确胸痛中心医疗总监的职责；阐明：需提交下列材料：1、医疗总监任命文献的复印件2、明确医疗总监职责的正式文献复印件3、医疗总监的专业资质文献复印件：资格证书和职称证书（三）任命胸痛中心协调员，规定：1）指定一名含有急诊或心血管内科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须含有对的解决ACS及其它急性胸痛的能力；2）书面文献明确协调员的具体工作职责；3）协调员每年最少参加ACS和胸痛中心有关的培训不少于10学时。阐明：需提交下列材料：A、协调员的任命文献的复印件B、专业资格证书及职称证书的复印件C、近1年的培训或继续教育证书的复印件D、协调员的资质介绍与工作职责二、医院对胸痛中心的支持与承诺胸痛中心建设需要医院的大力支持，医院在成立胸痛中心时应公布正式文献做出全力支持胸痛中心建设的承诺，该文献必须涉及下列内容：1、全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分派对应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；2、对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标记与指导、急诊及急救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行对应的调节以适应胸痛中心流程优化需求，承诺在分诊、就诊、检查、收费、发药等环节实施急性胸痛优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药品、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治疗环节等实施先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大程度缩短救治时间的需要；3、承诺与院前急救系统订立联合救治合同，以实现院前救治与院内救治的无缝连接；4、承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等订立联合救治ACS患者的合同；5、承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；6、承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等因素将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；7、若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，涉及人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的需求。阐明：请提交包涵以上全部内容的医院正式承诺函的复印件，请用一份加盖医院公章的正式下发文献来体现有关内容。三、胸痛急救的配套功效区域设立及标记（一）急诊科、胸痛中心的标记与指导1、在医院周边地区的重要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设立醒目的胸痛中心或急诊的指导和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心；2、在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指导通往急诊科/胸痛中心的醒目的记，指导需要急救的患者快速进入急诊科/胸痛中心；3、急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检查、药房等均应有急性胸痛优先标记。四、人员资质及专科救治条件（一）人员资质1、最少有2名接受过规范培训、含有急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例；阐明：需上传提交材料（最少2名术者的材料）：A、个人介入准入治疗资质文献或证书的复印件B、卫生部介入直报系统个人统计量截图C、职称证书的复印件D、专业资格证书的复印件2、最少含有3名通过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士，且每年最少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；阐明：提交需上传下列材料：A、3名导管室护士的执业资格证书复印件。B、近1年的ACS或有关介入辅助技术的培训证书的复印件。3、含有通过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；阐明：需提交放射技术人员大型设备上岗证书的复印件。（二）心血管专科条件1、心血管内科在本地含有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症急救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持；阐明：需提交区域性技术优势的阐明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的奉献等）阐明：1.41-1.42均在现场核查时打分，无需上传有关材料。4、导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（涉及PPCI及补救性PCI）不低于50例；阐明：需提交卫生部冠脉介入直报系统近来1年病例数的截图，并予以文字阐明。5、导管室从启动到开放(最后一名介入人员达成导管室)时间不大于等于30分钟,如果现在不能达成，应有切实可行的改善方法，确保在通过认证后六个月内达成；阐明：请提交A、导管室激活流程图，涉及备用导管室启动机制。B、值班人员无法及时达成时应急方案。C、缩短导管室启动时间的改善方法。6、如果心导管室临时不可用，应启动对应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制订对应备用计划，确保高危患者能立刻治疗；阐明：需提交心导管室备用方案及流程图7、有指导针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图。阐明：需提交先救治后收费的专用流程图五、胸痛诊疗及鉴别诊疗的基本支持条件1、建立了涉及以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，以确保含有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线全提供全天候支持；该信息共享平台最少要与周边5家以上的非PCI医院实现信息共享，方便及时为非PCI医院的急性胸痛患者提供诊疗支持，同时为实施转运PCI的STEMI患者绕行急诊科和CCU直达导管室提供条件；阐明：需提交下列材料：A、院前心电图传输方式的阐明或对应图片B、与五家医院实现信息共享的实例（分别进行截图）C、基于此种传输方式的胸痛诊疗响应机制2、急诊科医师应含有对急性胸痛的鉴别诊疗能力，能够独立阅读心电图、诊疗ACS，若现在不含有，应建立基于传输心电图的远程会诊或现场会诊机制，确保心血管内科医师能在10分钟内参加会诊、协助诊疗；阐明：需提交基于心电图无线传输的远程会诊、现场会诊的制度或流程图。现场核查及微服私访时评分。3、在对急性胸痛进行鉴别诊疗时，能得到其它有关学科的支持，例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等；阐明：需提交能体现胸痛鉴别诊疗会诊和协作机制的流程图及会诊制度。现场核查时检查与否能在规定的时间内完毕会诊。4、含有随时进行超声诊疗的能力，涉及心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在30分钟以内，如果现在无法达成，则应有具体的改善方法确保在通过认证后1年内达成；此条为非必须满足的条件。阐明：需提交下列材料：A、与急性胸痛诊疗有关的超声室管理制度B、若现在无法满足规定时的改善方法5、含有多排螺旋CT增强扫描的条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查，从启动CT室到接受患者进行检查的时间在30分钟以内，如果现在无法达成，则应有具体的改善方法确保在通过认证后1年内达成；阐明：需提交下列材料：A、与急性胸痛诊疗有关的CT室管理制度B、若现在无法满足规定时的改善方法6、运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评定；阐明：需提交与急性胸痛诊疗有关的运动负荷心电图管理制度。六、时钟统一方案及管理1、已建立时钟统一方案，以确保各核心诊疗环节的时间节点统计的精确性；阐明：需提交现在所采用的时钟统一方案的具体阐明。2、已制订了时钟统一管理制度，确保核心时间节点所涉及的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书统计时间的高度统一；阐明：需提交时钟统一管理制度，现场核查时最后评分。能提供贯彻时钟统一管理制度的客观统计，如时钟校对统计等。阐明：需提交贯彻到具体负责人的校对统计或其它客观证明，现场核查时最后评分。七、数据库的填报与管理1、已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库，并最少提供6个月的数据供认证时评定；阐明：需提交本单位云平台首页的截图以及概要信息中从启用云平台到现在时间的胸痛病例统计饼图。2、制订了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、精确；、阐明：需提交数据管理制度的扫描件。3、应有专职或兼职的数据管理员；阐明：需提交数据管理员的有关资料，涉及医学有关教育背景、接受ACS培训的证书。4、对有关人员进行了数据库使用办法和有关制度的培训；阐明：需提交A、培训课件B、培训统计C、签到表的扫描件D、带时间显示的现场照片（多数数码相机能够设立在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保存照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）5、急性胸痛患者的初次医疗接触的人员应及时在数据库中建档，若不能及时进行在线填报，应有纸质版的时间统计表格从初次医疗接触时开始随着急性胸痛患者诊疗的全过程，以进行时间节点的前瞻性统计，尽量避免回想性统计，以提高统计的精确性；阐明：需提交纸质版的时间统计表格。若能及时在PC端或平板电脑端建档的，请上传具体的有关阐明（涉及设备配备、建档方式、审核办法等）。要素二对急性胸痛患者的评定及救治胸痛中心的最后目的是提高早期诊疗和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，避免过分检查和治疗方便最后改善临床预后。要素二重要涉及对急性胸痛患者进行快速临床甄别、STEMI患者的早期再灌注治疗、NSTEMI/UA的危险分层及治疗、低危胸痛患者的评定以及院内发生ACS的救治流程等，规定将现在专业学术组织制订的指南流程化，通过制订大量的原则流程图来规范和指导一线医护人员的诊疗过程，以最大程度地减少诊疗过程中的延误和误诊、漏诊，改善患者预后，并避免医疗资源的浪费。为了体现持续改善的过程，此部分规定提交的全部流程图均应涉及胸痛中心成立后原始流程图及改善后的流程图。一、急性胸痛患者的早期快速甄别此部分的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因的初步判断以及对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别，必须满足下列全部条件。1、制订了急性胸痛分诊流程图，该流程图必须涉及具体的分诊细节，指导分诊护士或承当类似分诊任务的初次医疗接触医护人员在进行分诊和初步评定时将生命体征不稳定的患者快速识别出来并尽快送进急诊急救室，生命体征稳定的急性胸痛患者尽快完毕首份心电图并由接诊医师进行初步评定；阐明：需提交分诊流程图2、制订了急性胸痛鉴别诊疗流程图，指导首诊医师对胸痛的因素做出快速甄别，该流程图中必须涉及ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸等以急性胸痛为重要体现的常见疾病，流程图应能指导一线医师选择最有价值且本院含有的辅助检查办法以快速完毕上述疾病的诊疗和鉴别诊疗；阐明：2.12需提交急性胸痛鉴别诊疗流程图3、制订了有关流程图，指导初次医疗接触人员在接诊急性胸痛患者后10分钟内完毕12/18导联心电图检查；阐明：2.14提交有关流程图。微服私访最后评分4、制订了ACS诊治总流程图，当心电图提示为ACS时，该流程图能指导一线医师进行后续的诊疗过程；阐明：2.18需提交ACS诊治总流程图，请注意要包含不同的来院方式二、对明确诊疗为STEMI患者的再灌注流程规定含有PPCI能力的医院应以PPCI为重要再灌注方略，下列第1-12项及第17项为必须全部满足的条件，若本院开展了溶栓治疗，则13-16项亦为必须满足条件。1、以最新的STEMI诊治指南为根据，结合本院实际状况制订STEMI再灌注治疗方略的总流程图，该流程图应涉及了多个不同来院途径（自行来院、经救护车入院、转院及院内发生）的STEMI患者，应以PPCI为首选治疗方略，并且要有明确的实施再灌注的目的时间（例如初次医疗接触到再灌注时间等），只有在特殊状况（例如导管室不可用等）造成不能在90分钟内完毕PPCI，或者患者回绝接受PPCI治疗时方可选择溶栓治疗；阐明：需提交STEMI再灌注治疗方略总流程图2、制订了多个不同来院途径的STEMI再灌注治疗的关系流程图，以明确参加救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定；阐明：需提交STEMI再灌注治疗方略的关系流程图3、制订了本院STEMI患者的药品治疗方案，涉及发病后早期用药及长久二级防止方案阐明：需提交本院STEMI药品治疗常规方案（不需要上传医嘱统计）4、制订了明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症；阐明：需提交PPCI治疗的适应症和禁忌症列表或阐明5、制订了对应的流程，使经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室；阐明：需提交经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU的流程图6、制订了对应流程，使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室，急诊科及心内科有关人员必须熟悉流程和联系机制；阐明：2.25需提交自行来院STEMI患者绕行CCU方案流程图7、制订了对应的流程，使从非PCI医院首诊、实施转运PCI（涉及直接转运PPCI和补救性PCI）的STEMI患者能在达成医院前确认诊疗、启动导管室，并实施绕行急诊和CCU方案直达导管室。并最少与5家非PCI医院实施了上述流程；阐明：需提交：A、转诊STEMI患者绕行急诊和CCU方案流程图B、与5家非PCI医院的联合救治合同扫描件和实施上述流程的实例（每家医院举一例即可）8、建立并贯彻了PPCI手术的先救治后收费机制；阐明：需提交先救治后收费的流程图9、有原则版本的急诊PCI知情同意书，其中签字时间应精确到分钟；阐明：需提交本院急诊PCI知情同意书（真实病例的扫描件1份10、建立了旨在缩短知情同意时间的有效办法；阐明：需提交缩短知情同意时间的具体办法（例如采用挂图、培训快速进行知情同意办法、急诊医师预谈话等方式，或其它创新方式）11、制订了将STEMI患者从急诊科转移到导管室的转送流程图，在确保患者安全的前提下尽快达成导管室，此流程图应明确负责转运的人员、设备、联系机制、途中安全方法、交接对象及内容等；阐明：需提交转送流程图（从急诊科转送至导管室）12、有规范的溶栓筛查表，其中涉及STEMI确实诊条件、溶栓适应症、禁忌症；阐明：需提交溶栓筛查表13、有规范、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字时间应精确到分钟；阐明：需提交溶栓知情同意书（真实病例的扫描件1份）14、制订了溶栓治疗方案，涉及溶栓前准备、溶栓药品选择及剂量、使用方法、监测指标及时机、成果判断、并发症解决预案、溶栓后抗凝治疗方案等；阐明：需提交本院制订的溶栓方案制订了溶栓治疗原则操作流程图，指导一线医师进行溶栓治疗；阐明：需提交本院的溶栓操作流程图16、建立流程优化机制，确保自行来院或经120入院的STEMI患者能在初次医疗接触到开始溶栓时间(FMC-to-N)不大于等于30分钟。阐明：需提交确保溶栓时间不大于30分钟的具体办法或机制三、对初步诊疗为NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗由于NSTEMI/UA患者的病情严重程度差别很大，需要根据危险程度分层施治，因此，胸痛中心应根据专业指南规定建立基于危险分层的治疗方略。下列条件必须全部满足：1、制订了对NSTEMI/UA患者进行初步评定及再次评定的流程图，其中必须明确评定内容、危险分层工具及再次评定时间；（1）NSTEMI/UA初始评定和再次评定流程图必须符合现在指南精神；（2）流程图应有初次、再次评定的具体内容；（3）应有公认的危险分层工具，涉及缺血和出血评分工具；（4）流程图中应明确根据状况拟定心电图和肌钙蛋白复查的时间和再次评定的间隔时间，方便根据临床状况的变化调节对应的再灌注治疗方略，必须满足下列三项：①初始心电图和/或持续ST