养老院服务安全基本规范相关表格

#15.我因为胃痛和消化不良而苦恼A.很少有B.有时有C.大部分时间有D.绝大部分时间有16.我常常要小便A.很少有B.有时有C.大部分时间有D.绝大部分时间有17我的手脚常常是干燥温暖的A.很少有B.有时有C.大部分时间有D.绝大部分时间有18.我脸红发热A.很少有B.有时有C.大部分时间有D.绝大部分时间有19.我容易入睡，并且一夜都睡得很好A.很少有B.有时有C.大部分时间有D.绝大部分时间有20.我做噩梦A.很少有B.有时有C.大部分时间有D.绝大部分时间有评分标准：SAS的总分等于各条目得分之和，其中第1、2、3、4、6、7、8、10、11、12、14、15、16、18、20为正向评分题，正向评分题依次评分为粗分1、2、3、4、（例如第1为正向评分题，选A得1分，依此退类，选B得2分，选C得3,选D得4分）第5、9、13、17、19为反向评分题，反向评分题依次评分为粗分4、3、2、1分。（例如第5为反向评分题，选A得4,依此退类，选B得3,选C得2,选D得1分）评定结束后，把20个项目的分数相加，然后乘以1.25，取整数部分，就得到标准分。结果解释按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑,69分以上为重度焦虑。

预防自杀风险评估表姓名：性别：年龄：区域：床号项目评估日期评估内容/得分有无有无有无有无自杀风险评估量表(NGASR)1、绝望感030303032、近期负性生活事件010101013、被害妄想或有被害内容的幻听010101014、情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏030303035、人际和社会功能退缩010101016、言语流露自杀意图010101017、计划采取自杀行动030303038、自杀家族史010101019、近亲人死亡或重要亲密关系丧失0303030310、精神病史0101010111、鳏夫或寡妇0101010112、自杀未遂史0303030313、社会-经济地位低下0101010114、饮酒史或酒滥用0101010115、罹患晚期疾病01010101总得分评定者签名结果分析:□W5分低风险；□6—8分中度风险；口9—11分高风险；口M12分极高风险

老人防走失风险评估表姓名：性别：年龄：床号：评估项目分值基础资料年龄三60岁1性别三60岁0文化程度男性1走失既往史有无走失过现象女性0意识状态有意识障碍受过高等教育0心理状态情绪低落、焦虑抑郁等未过高等教育1疾病史心脑血管（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）有1术后认知障碍无0定向力障碍（脑炎、肝性脑病、酒精脑病）有1记忆力或认知功能障碍（智障、老年痴呆等）无0有精神行为异常（精神分裂、抑郁等）有1药物影响认知抗抑郁药无0抗癫痫药有1心脏病药无0评估日期：评估人签名：评估风险级别：总得分：评估日期：评估人签名：评估风险级别：总得分：评估日期：评估人签名：评估风险级别：总得分：说明：评估达到4分以上，必须进行干预，分数越高，走失风险越大预防措施：1、对容易走失的对象重点观察，加强巡视；2、严格加强交接班制度，重点床头交接；3、严格加强请销假制度；4、为易走失对象佩戴有通信信息的标识。

防走失高风险人员统计表（评估后确定风险人）序号由口房号姓名性别年龄评估日期评估级别评估人签名123456789101112131415161718192021222324252627282930

文娱活动记录表活动日期：活动地点：主持人：活动主题：主办单位：参加人数志愿者人数：人老人及员工：人活动评估活动环境是否符合活动开展老人健康状况是否符合活动开展活动内容图片资料安全教育培训档案表培训内容：培训师：日期/时间：地点：参力口部门：培训内容：1、2、考核内容：1、2、合格率：评审人员：参训人员签名序号签到序号签到序号签到1122