患者授权委托书

患者授权委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年纪床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年纪工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了确保医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为理解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并推行对应的签字手续，其中涉及下列情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药品、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范畴使用特定药品或采用特定医疗方法时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采用实验性治疗时；⑤本人临时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟告知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家眷：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的有关事项进行正式的沟通。诊疗：病情：普通；急；危重；急救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；重要检查：其它对以上医患沟通内容表达理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年纪：科室：床号：住院号：一、病情诊疗及拟实施的医疗方案1.诊疗2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其它：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间涉及分娩前、分娩时、分娩后，如无意外状况分娩过程会顺利，母子平安。但基于现在医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶然会瞬间出现变化，可能会发生意外状况。分娩过程是一种复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常状况的互相转化、交叉。根据产妇产程进展状况，医师在条件允许的状况下将随时与产妇或其家眷协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症涉及但不限于:（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采用了常规监护胎儿的方法，但仍然有极个别产妇会忽然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据状况需要，按照产科操作常规，实施多个治疗及使用引产药品后，极个别产妇会出现药品中毒、过敏或高敏反映，急救无效会危及母、婴生命，甚至造成死亡；③多个因素引发宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，造成新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重叠并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一种复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外造成难产；⑥其它状况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；⑥其它状况：二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊疗、治疗方法。该方法是一种有效诊疗、治疗手段，普通来说是安全的，但由于该方法含有创伤性和风险性，因此医师不能向患者确保治疗方法的效果。一旦发生上述风险或其它意外状况，医师将从维护患者利益出发主动采用应对方法。2.我已经尽量以患者所能理解之方式，解释该方法的有关信息，特别是下列事项（1）实施该方法的因素、风险、目的；（2）并发症及可能解决方式；（3）不实施该方法可能发生的后果及其它可替代的诊疗方式；（4）如另有有关此方法的有关阐明资料，我已经交付患者3.我已经予以患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗方法的问题，并予以回复（如无请填写“无”）：（1）（2）医师签名：日期：时间：三、患方声明1.医师已向我解释，并且我已经理解实施该医疗方法的必要性、环节、风险、成功率之有关信息。2.医师已向我解释，并且我已经理解选择其它医疗方法之风险。3.医师已向我解释，并且我已经理解该医疗方法的风险和不实施该医疗方法的风险。4.针对我的状况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得阐明。5.我理解该医疗方法可能是现在最适宜的选择，但是其仍然存在风险且无法确保一定能够达成预期目的。6.我已经向医师如实理解了病史，特别是与本医疗方法有关的病史。7.紧急状况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其它危险或者预想不到的状况，在此我也授权医师，在碰到预料之外的紧急、危险状况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗方法。立志愿书人签名：与患者关系：患者之住址联系电话：见证人签名：年年日日时分时分时间：月电话：时间：月篇二：患者授权委托书篇三：住院病人授权委托书XXXXXXX住院病人授权委托书梓潼县中医院：根据我本人的诊疗状况和健康状况，我同意接受医生有关“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及有关事宜，授权范畴以下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，订立有关文献。2、代我理解病情、选择同意诊治方案。3、代我解决其它与我的诊治有关的事务。代理人在授权范畴内所办理的事务以及因代理人不推行或延误推行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承当，与医院无关。本委托授权书使用期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范畴，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日篇四：住院病人授权委托书XXX医院住院病人授权委托书篇五：患者住院诊疗授权委托书XX医院患者住院诊疗授权委托书姓名性别年纪病区床号住院号委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其它受委托人姓名：____________性别：______年纪：________联系电话：____________有效身份证件号码：______________________________________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其它与患者关系：□配偶□儿女□父母□其它近亲属□同事□朋友□其它：_____________委托人声明：本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人订立有关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承当。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指含有完全民事行为的患者、不含有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书背面。篇六：患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书患者姓名_______性别_____年纪____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。根据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年纪有效证件号码：住址：受托人：性别年纪联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□儿女□父母□其它近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为理解患者本人病情、医疗方法、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并推行对应的签字手续，其中涉及下列情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要急救时；□急救或手术过程中发生意外状况需要变化预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药品、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范畴而使用特定药品或采用特定医疗方法时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采用实验性治疗时；□需要植入人工器官、其它医用生物材料时；□患者其它家眷回绝采用予以病情的诊治药品及诊疗方法时。□手术治疗和诊治中碰到的其它状况：_____________________。患者签字：___________签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，涉及代为理解患者病情、医疗方法、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并推行对应的签字手续。受托人签字：_________身份证号码：_______________________________签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇七：医院患者授权委托书********人民医院患者授权委托书患者姓名：性别：年纪：科别：住院号：本人于年月日因病住入医院。根据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为。委托人（患者本人）：性别：年纪：有效证件号码：住址：受托人：性别：年纪：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□儿女□父母□其它近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为理解患者本人病情、医疗方法、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并推行对应的签字手续，其中涉及下列情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要急救时；□急救或者手术过程中发生意外状况需要变化预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药品、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范畴而使用特定药品或采用特定医疗方法时；□需要植入人工器官、其它医用生物材料时；□患者其它家眷回绝采用予以病情的诊治药品及医疗方法时。□手术治疗和诊治中碰到的其它状况：。患者签字：签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，涉及代为理解患者病情、医疗方法、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并推行对应的签字手续。受托人签字：有效证件号码：签字时间：年月日时分签字地点：篇八：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者）姓名性别年纪床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年纪与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白懂得对按照规定需获得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人订立同意书。2、委托人现根据本身状况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限涉及但不限于下列内容：(1)理解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2)病情出现变化需要急救时；(3)使用自费药品或使用贵重药品时；(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6)需要输注血液及血液制品时；(7)需要手术治疗，制订、决定手术方案时；(8)急救或手术过程中发生意外状况需要变化预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；(10)需要植入人工器官、其它医用生物材料时；(11)手术治疗和诊治需要的其它状况：委托人订立同意书所产生的后果，由本人承当，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治小朋友紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗方略三焦四通理论基本框架消渴病痹症3陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处办法则穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇九：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年纪床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年纪工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了确保医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，在本次住院期间其一切行为均为本人意愿之体现，本人将承当全部责任，决无异议，授权其：1、代为理解本人病情；2、代为行使住院期间的知情同意权，并推行对应的签字手续，其中涉及下列情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药品、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范畴使用特定药品或采用特定医疗方法时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采用实验性治疗时；⑤本人临时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。若此授权有所更改，本人将有明确的书面阐明送达贵处，并按贵处规定订立有关更改文献。委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日篇十：患者授权委托书患者授权委托书患者姓名_______性别_______年纪_______科别______病案号___________根据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我