重症疾病护理常规

第篇重症疾病护理常规第一章循环系统常见重症疾病护理第一节急性心力衰竭护理【疾病概述】急性心力衰竭简称急性心衰，是指心脏因某种突发因素在短期内发生心肌收缩力明显减少和/或心室负荷忽然增加，造成心排血量急剧下降、体循环或肺循环急性淤血和组织灌注局限性的临床综合征。以急性左心衰竭最常见，重要临床体现为急性肺水肿、心源性晕厥、心源性休克和心搏骤停。一旦发生必须立刻急救。【普通护理】1.按ICU常规护理。2.绝对卧床休息取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。3.给氧：高流量面罩给氧，氧气湿化水中加入30~50%的酒精以减少肺泡内泡沫表面张力使泡沫破裂增加氧合。4.镇静：按医嘱吗啡5～10mg缓慢静脉注射。（支气管哮喘、肺心病、颅内出血、休克病人忌用。）

5.遵医嘱对的予以强心（如西地兰）、利尿（如速尿）和扩血管药品（如硝酸甘油或硝普钠），并注意药品的不良反映。

6.严格控制输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入量普通宜在1500ml以内，不要超出ml。

7.严密观察病情变化，特别应注意血压、中心静脉压、尿量及出入量状况并及时报告医生。8.饮食宜清淡，少量多餐，限制含钠食物摄入量，利尿药应用时间较长的患者要补充多个维生素和微量元素。9.保持大便畅通，注意大便状况，必要时予以缓泻剂。

【专科护理】1.充足供养和机械通气治疗（1）维持气道畅通：必要时行气管插管，封闭式按需吸痰（2）机械通气：予以高的呼气末正压通气。2.药品治疗（1）镇静药：吗啡能松弛呼吸道平滑肌，有助于改善通气，同时含有减少外周静脉张力、扩张小动脉和镇静作用，减少回心血量，减少毛细血管静水压。普通吗啡5~10mg静推。（2）强心药：增加心肌收缩力，缓慢静推西地兰0.2~0.4mg（需稀释）。（3）利尿剂：静脉注射利尿剂，减少回心血量。（4）血管扩张剂：减少心脏前后负荷，惯用药品为硝普钠、硝酸甘油。（5）氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静脉滴入。（6）糖皮质激素：地塞米松减少毛细血管通透性，减少周边血管阻力。【健康教育】第二节急性心肌梗死的护理【疾病概述】急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床体现常有持久的胸骨后激烈疼痛、急性循环功效障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤。【普通护理】1.休息绝对卧床休息，减少搬动和刺激，并限制探视，避免情绪波动。2.吸氧以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。3.控制输液速度和液体总量4.饮食禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食，即低热量、低脂肪、高维生素、富含钾、镁的食物。5.保持大便畅通必要是应用开塞露、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。6.心理护理向患者解释病情和治疗状况，与患者建立良好的护患关系，予以心理支持。【专科护理】1.亲密观察生命体征、神志、尿量及CVP，必要时留置导尿管观察每小时尿量，确保静脉输液畅通。2．解除疼痛必要时予以镇静，应用哌替啶或吗啡，为避免恶心呕吐可同时予以阿托品，心动过速者不用阿托品，呼吸克制者禁用吗啡。3.合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。4.合并心律失常与心衰的护理：及时行药品或电复律纠正心律失常，亲密心电监测及血钾监测，维持血钾4.0-5.5mmol/L；严格控制补液速度和量，谨防心衰。5.防止并发症，如乳头肌功效失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。6.行溶栓治疗时应亲密观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。【健康教育】第二章呼吸系统常见重症疾病护理第一节急性呼吸窘迫综合症护理【疾病概述】急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指严重感染、创伤、休克及烧伤等非心源性疾病过程中，出现的以肺泡毛细血管损伤为重要体现的临床综合症，属于急性肺损伤（ALI）的严重阶段或类型。其临床特性涉及呼吸频速，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。【普通护理】呼吸困难取坐位或半坐位病室内保持适宜的湿温度，空气干净清新。保持呼吸道畅通。观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡状况，精确统计出入量。咳嗽、咳痰观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。指导患者深呼吸和有效地咳嗽，协助翻身、拍背，激励患者咳出痰液。遵医嘱予以雾化吸入治疗。发绀嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。呼吸困难予以高枕卧位或半卧位，持续予以文丘里面罩高浓度给氧。予以高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。亲密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、发绀等变化，有无烦躁、呼吸困难等，必要时采集动脉血行血气分析检查。注意呼衰早期症状，保持呼吸道畅通，备好呼吸兴奋药，及时告知医生。【专科护理】绝对卧床休息，取半卧位。高浓度氧气吸入，必须时加压给氧。为避免氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60~70mmHg即可。如氧分压始终低于50mmHg，需行机械通气治疗。遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，保持水、电解质平衡。输入量不适宜过多，输液速度不适宜过快，以防诱发或加重病情。测量中心静脉压并监护心肺功效。应用呼吸兴奋剂时观察药品的副作用，如返现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，同时告知医师。遵照医嘱随时测定血气分析，根据氧分压调节呼吸机氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。防止和控制呼吸机有关性肺炎严格执行洗手制度，减少探视。严格执行无菌操作，如吸痰及多个侵入性检查、治疗时均应恪守无菌技术原则。定时更换呼吸机管道或使用一次性呼吸机管道。定时翻身、拍背、转换体位，及时吸痰，减少肺内痰液的潴留。气管插管者气囊充气适宜，以免胃内容物误吸。定时惊醒呼吸道分泌物的细菌培养和药敏实验，以指导有效使用抗生素。注意观察患者临床体现，检测体温、心率、白细胞计数等。7.营养支持机械通气的患者均伴有不同程度的营养不良，有效的营养支持对其预后极其重要，可选择静脉营养、肠内营养等。8.备好急救用品如氧气、简易呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并主动配合医师进行急救。9.做好皮肤护理，避免压疮发生，准时翻身变换体位，以免加重肺部感染。10.口腔护理每日2次，注意观察口腔黏膜与否有真菌感染，定时翻身、拍背，激励患者咳嗽排痰，保持呼吸道畅通，避免肺部感染及皮肤损伤，做好会阴部的消毒，避免泌尿系感染。11.心理护理及时理解患者的心理状态，尊重、理解他们，对患者施行心理支持，增加其战胜疾病的信心。【健康教育】危重患者应绝对卧床休息，在恢复期可下床适宜活动。第二节慢性阻塞性肺疾病急性加重期护理【疾病概述】COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需变化COPD基础的常规用药，普通指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴有发热等炎症明显加重的体现。【普通护理】1.休息保持环境安静，尽量满足患者的需要，留置气管插管、尿管、胃管疼痛、不适的患者，予以镇痛治疗。2.体位病情允许时抬高床头30~45°，避免胃内容物反流。3.饮食予以低脂肪、高糖类饮食，必要时予以鼻饲。4、加强口腔、皮肤护理，避免呼吸机有关性肺炎和压疮。5.加强运动和呼吸功效锻炼，进行腹式呼吸和缩唇呼吸。6.心理护理由于COPD重复发作，迁延不愈，患病时间较长，医疗经费大，家庭负担重，使患者产生焦虑、烦躁、渴求、紧张等心理反映，体现为心烦、气急、胸闷、心悸、纳差、失眠等。经常与患者焦虑理解其心理状态，特别是对气管插管患者的非语言交流，耐心细致地回答患者的提问以减轻患者对病症的恐惧和焦虑。【专科护理】1.呼吸道护理合理有效的呼吸道华丽对于COPD急性加重期患者至关重要，加强呼吸道湿化，保持呼吸道畅通，增进痰液稀释排出，能有效解除支气管痉挛，控制肺部感染，改善通气障碍，缓和缺氧症状。①激励饮水：每日饮水量以2500~3000ml为宜，饮水过多可能会增加心脏负担，饮水过少则不利于湿化呼吸道及痰液稀释。②超声雾化：雾化治疗能稀释痰液，增进其排出。③激励咳嗽。增进排痰：对神志清晰尚能配合者指导有效咳嗽，协助患者取舒适卧位，指导患者先行5~6次深呼吸，后于吸气末保持张口状，持续咳嗽多次，使痰到咽喉附近再用力咳嗽，使痰排出；或患者取坐位，两腿上置一枕顶住腹部，使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。④勤翻身，更换体位：对长久卧床久病体弱无力咳嗽的患者，应协助2~3小时翻身1次，经常变换体位，有助于深部痰液向上移动以及呼吸道分泌物的引流。⑤气管内吸痰：对于已经建立人工气道的重症患者，对的的吸痰办法是确保续集到畅通的最有效方法。2.氧疗护理氧气治疗是肺心病呼吸衰竭治疗中重要的环节，要采用低浓度、低流量持续给氧。①润滑鼻腔，使鼻导管畅通，鼻腔内粘膜涂水溶性润滑剂，避免粘膜干燥。妥善固定闭塞，每4小时检查一次鼻导管下的皮肤，避免压疮，氧疗过程中应注意鼻导管畅通。②氧疗过程的观察：给氧过程中若呼吸困难缓和、心率减慢、发绀程度减轻，表达氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加重则提示二氧化碳潴留，应立刻报告医生，减少氧流量或使用呼吸兴奋剂。吸氧时应注意气体的加温与湿化，避免长久高浓度给氧造成氧中毒或二氧化碳麻痹状态危及生命。【健康教育】1.休养环境要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。2.根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒，避免接触感冒人员，避免上呼吸道感染。3.戒烟，并减少被动吸烟。4.多食高维生素（如绿色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物内脏等）。5.避免激烈运动，可选择适合自己的运动，如散步，打太极拳等，置于劳逸结合。6.检查呼吸锻炼，配合家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。第三节重症哮喘的护理【疾病概述】重症哮喘是指哮喘严重发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴有严重并发症者。【普通护理】1.病室应保持空气清新、流畅，尽量避免室内存在可能诱发哮喘发作的物质。2．口腔护理，每日最少2次口腔护理，以避免感染与溃疡。张口呼吸者用湿纱布覆盖口唇。3.保持床单位清洁干燥，及时清扫更换被服。4.通过胃管或静脉予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加机体抵抗力，增进疾病恢复。【专科护理】1.行心电监护，特别是血氧饱和度监测2.快速纠正患者缺氧状态，首先予以流量吸氧，若无改善，立刻准备无创呼吸机，予以患者戴口鼻罩行无创通气，严重者应选择气管插管协助医师建立人工气道行机械通气。3.及时去除呼吸道分泌物，必要时可使用纤支镜深部吸痰。4.解痉平喘治疗①糖皮质激素：使用原则是早期、足量、短程、静脉用药和/或雾化吸入。糖皮质激素与支气管扩张药联合应用效果更加好，由于两者合用能够达成即时舒张支气管平滑肌，继而控制启发哦变应性炎症的作用。②β2受体激动剂：其为最有效的支气管扩张药，广泛用于哮喘的临床治疗。惯用药为短效β2受体激动药沙丁醇、特布他林等。③茶碱类：茶碱类药品是一类非选择性磷酸二酯酶克制剂药，不仅有扩张支气管的作用，还含有弱的免疫调节和抗炎作用，可减轻持续性哮喘症状的严重程度，减少发作频率。④抗胆碱药品：吸入型抗胆碱药品多作为哮喘治疗的辅助药品，对夜间哮喘发作有一定的防止作用。代表药有异丙托溴铵、塞托溴铵。5纠正酸碱失衡查血气出现酸中毒时，惯用5%碳酸氢钠静脉滴注纠正。6.建立人工气道后，为减轻患者痛苦及气管插管带来的气道高反映，减少呼吸做功，保持人机协调，可遵医嘱使用镇静药。7.为避免患者烦躁脱管，可予以适宜约束。8.因患者张口呼吸，易造成胃肠胀气，予以留置胃管行胃肠减压。【健康教育】1.休养环境要舒适安静，空气新鲜，如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。2.根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒。减少上呼吸道感染。3.应戒烟，并减少被动吸烟。4.远离过敏原。5.多食高维生素、高蛋白、粗纤维的食物，少吃可能引发哮喘发作的食物（如海鲜等）。6.对的使用定量吸入器。遵医嘱准时服药，勿私自停药或减量。定时到门诊复查，在医师的指导下减药或换药，如有不适，及时到医院就诊。7.每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。8.避免激烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。第四节肺栓塞护理【疾病概述】肺栓塞是以多个栓子堵塞肺动脉系统为其发病因素的一组疾病或临床综合征的总称，涉及肺血栓栓塞、脂肪涮涮、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞发生后引发肺组织出血或坏死称为肺梗死（PI）。【普通护理】1.肺栓塞活动期应绝对卧床休息，在充足抗凝的前提下卧床2~3周。无明显症状且生活能力自理者也应卧床，避免忽然坐起，不要过分屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，避免血栓脱落，造成再次肺栓塞。保持大便畅通，以免因腹腔压力忽然增高使深静脉血栓脱落，必要时予以缓泻药。2.心理护理肺栓塞的患肢易产生恐惧心理，因此应加强沟通，并对患肢进行心理疏导，多关心患者。溶栓后患者自觉症状减轻，都有想下床活动的愿望，这时患者应理解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落造成再栓塞。3.饮食护理饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，确保疾病恢复期的营养。宜少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持膳食平衡和良好的饮食习惯。切记高脂饮食和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、洋葱、鱼肉等，能够干扰华法林的药效。因此，在口服抗凝药品期间应减少食用富含维生素K的食物。4.皮肤护理急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，要注意保护患者皮肤，应注意观察患者受压部位皮肤颜色的变化，保持床单位的清洁、干燥、平整，也可在患者受压的骨突处使用压疮贴以避免压疮的发生。告知患者避免创伤和出血，应用软毛刷刷牙，使用电动剃须刀刮胡子。每2~3小时翻身一次，避免压疮形成。【专科护理】1.严密观察患者心率、心律、体温、血压、脉压、心电图变化；观察患者末梢循环、肢体温度、血氧饱和度变化。2.严格控制输液量，输液速度普通不超出30滴/分，并限制水、钠摄入。3．使患者安静，保暖吸氧，镇静止痛，必要时予以吗啡、哌替啶、可待因，防止肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。4.缓和迷走神经张力过高引发的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛静脉注射阿托品如不缓和可每1~4小时重复一次，也可给罂粟碱皮下肌肉或静脉注射1次/小时，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。5.抗休克合并休克者予以多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素，快速纠正引发低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等，同时主动进行溶栓、抗凝治疗，急性肺栓塞80%死亡率于发病后2小时内，因此治疗急救必须抓紧进行。6.改善呼吸如有支气管痉挛，可应用支气管扩张药和粘液溶解药，也可用酚妥拉明溶于5%~10%葡萄糖内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。7.用药反映观察及护理溶栓和抗凝治疗的重要用药反映为出血。用药期间应观察出血症状和体征，如皮下穿刺点出血，牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，当发现患者有头痛、头晕、恶心、呕吐，神志变化等脑出血症状，要监测凝血时间，使其较正常凝血时间延长2~3倍。应尽量减少有创监测项目。动静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充足压迫止血，放松压迫后要观察与否继续出现皮下渗血。【健康教育】、消化系统常见重症疾病护理第一节重症急性胰腺炎护理【疾病概述】重症急性胰腺炎（SPA）属于急性胰腺炎的特殊类型，指胰腺分泌的消化酶被激活后对本身器官产生消化所引发的炎症，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。【普通护理】1.体位：取半卧位2.营养支持早期禁食、胃肠减压、肠外营养。胃管内注入中药大黄、芒硝导泻，导泻能够减轻胰管的压力，排出肠道内有毒物质，增进肠道蠕动，减轻麻痹性肠梗阻。遵医嘱应用克制胃酸及胰液分泌的药品，如生长抑素（如施他宁）和质子泵克制剂（如奥美拉唑）。3.疼痛护理激励患者保持乐观情绪，以最佳心理状态配合治疗。【专科护理】1.饮食护理病情缓和后，鼻饲管放置Treitz韧带下列肠内营养，能够减少胰腺分泌，减少炎症反映，减少胰周感染率。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先予以要素饮食，从小剂量20~30ml/h开始，如果能量局限性，可辅以肠外营养，并观察患者的反映，如能耐受，则逐步加大剂量，最大可达100ml/h.2.体位与镇痛：病情允许取前倾坐位以减轻疼痛，必要时遵医嘱给镇痛解痉剂如杜冷丁、芬太尼，禁用吗啡。3．亲密监测生命体征。亲密监测体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度及血气。若体温不升、血压下降、心率增快提示循环衰竭的存在，应主动补充血容量，必要时按医嘱予以血管活性药品；若体温>39℃4．主动补充血容量，维持水、电解质平衡。

早期该类病人常有容量局限性，最初几天应快速足量补液。亲密监测CVP、血压、心率、尿量、肺部罗音变化，精确统计出入量，判断血容量状态，调节补液速度，维持循环稳定。监测血电解质状况，及时调节，维持水、电解质平衡。5．抗感染遵医嘱精确使用抗菌素。抗生素现配现用，定时给药。并注意观察口腔黏膜、粪便、尿液有无真菌感染，必要时留取标本送检。对使用广谱抗生素时间较长的病人予以氟康唑等抗真菌药品，使用时应监测肝肾功效。6．控制高血糖重症急性胰腺炎可造成胰岛素的缺少而引发高血糖，应亲密监测血糖变化，必要时以胰岛素持续静脉泵入。7．引流管的护理手术患者术中放置引流管多，涉及腹腔双套管、T型管、空肠造瘘管、胰引流管等。应分清每根导管的名称、放置部位及其作用。将导管贴上标签后与对应引流装置对的连接固定，避免滑脱。避免引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换引流袋，注意无菌操作，分别观察统计各引流液的色、质、量。需要腹腔冲洗，保持冲洗时出入量平衡，并注意无菌操作及引流管的畅通。8．尽早行CRRT治疗并加强监护。【健康教育】1.避免暴饮暴食，禁烟酒2.避免情绪激动，过分劳累上消化道大出血的护理【疾病概述】上消化道出血是临床常见严重症状。出血部位普通是屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管，常体现为呕血和黑便。【普通护理】1.绝对卧床休息呕吐者抬高床头10~15°或保持患者头侧位，避免血液吸入呼吸道。2.出血活动期应禁食、禁水。出血停止3~4后来，可先吃冷流食。进食后未再出血可逐步过渡、忌饱餐、热饮、坚硬及刺激食物。3.快速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适宜加紧补液速度，在心率、血压基本平衡后可减慢速度，以免补液量大引发肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。4.监测生命体征，观察病人神志，认真统计24小时出入量。监测血常规、肝肾功呢及粪便潜血成果，注意病人肠鸣音与否活跃。5.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。6.如果需要做内镜下止血或下三腔二囊管或手术治疗，则需做好对应的准备工作。7.注意保暖。【专科护理】1.按ICU普通护理常规。2.严密观察病情①出血严重程度的观察：观察呕血和黑便的状况，统计出血次数和出血量，如有颜色变化，应及时留取标本。结合全身体现判断与否出现周边循环衰竭。如前所述，观察重点是血压和脉搏的变化。②止血治疗效果的观察：监测呕血、黑便的次数、数量和性质，动态观察血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计数，注意氮质血症的发展状况，综合判断出血与否停止。3.心理护理和生活护理适宜使用镇静剂，减少病人的恐惧感，使病人安静休息。但注意肝病所致的出血禁用吗啡和巴比妥类药品。在休克状态或胃胀满、恶心、呕吐时，应绝对禁食。现在认为对非大量出血的病人，如无呕血者应早进食，理由是饮食可中和胃酸，保持水与电解质平衡，确保营养，并且增进肠蠕动，使胃内积血与其它内容物向下通行，从而减轻恶心、呕吐。即使有呕血者，一旦呕血停止12—24小时就可进流食，并逐步过渡到半流食。若为食管、胃底静脉曲张破裂出血，普通在出血停止后2—3天，给低蛋白流质饮食为宜。4.补液护理严重失血性休克病人，补充血容量应适宜加紧速度，有时需加压输血。但对有心、肺、肾等疾病或老年病人，输液速度不适宜过快，有条件者应监测中心静脉压指导输液速度，并注意病人心肺功效。5.做好急救和手术准备对危重病人做好急救急救的各项准备，止血效果不良考虑手术治疗者，应进行手术前准备。【健康教育】神经系统重症疾病护理第一节脑出血的护理【疾病概述】脑出血又称脑溢血，系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种。【普通护理】1.保持呼吸道畅通未建立人工气道患者持续吸氧，建立人工气道患者按需吸痰。注意痰液的颜色、量和粘稠度。2.急性期勿搬动，应绝对卧床休息。抬高床头15~30°，头置冰袋可控制脑水肿，减少颅内压，利于静脉回流。3.体温变化超出38.5℃4.血肿腔引流管的护理妥善固定、避免脱落。注意引流液的量、颜色。每2小时挤压引流管1次。5.肠内营养如患者无法正常饮食应及时早期肠内营养。注意有无腹胀、腹泻及残留等状况，保持大便畅通，必要时应用药品。6.控制输液速度过快增加心脏负担，影响颅内压。维持出入量平衡。7.皮肤护理避免压疮形成。【专科护理】1.严密监测生命体征变化特别注意血压变化，超出160/100mmHg应及时告知医生，如应用抗高血压药品治疗，应维持血压在160~160/90~100mmHg，减少血压时控制出血的核心。24小时内与否能将收缩压降至抱负水平直接与预后有关。2.亲密监测意识及瞳孔变化若压眶反射消失或昏迷加重，血压升高，瞳孔散大，脉搏缓慢并出现取大脑强直或呼吸不规则时，提示出血扩展，要及时解决。3.严密观察有无脑疝的前兆及时发现脑疝前驱症状。如激烈头痛、频繁呕吐、障碍加深、血压急剧升高、脉搏变慢或出现一侧瞳孔散大、反射迟钝等，应紧急解决。4.观察肢体活动状况。5.防止及治疗并发症，重症患者应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，防止压疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持功效位置，按摩及被动运动，以防关节痉挛。【健康教育】1.准时服用降压药，定时复查血压。2.加强肢体的功效锻炼。3.饮食以清淡、易消化为主，保持大便畅通。第二节重症肌无力的护理【疾病概述】重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参加的一种神经-肌肉接头处传递障碍的本身免疫性疾病。变现为局部或全身骨骼肌收缩无力，易疲劳，活动后加重，休息后减轻。【普通护理】1.指导患者肢体功效锻炼2次/天，并将肢体放于功效位，避免足下垂和深静脉血栓。肢体功效锻炼办法为协助患者活动四肢各个关节，涉及肩、肘、腕、关节及髋、膝、踝、趾关节，做外展、内收、伸展、屈曲、内旋、外旋等活动，每个关节5~10次，按摩肌肉，避免肌萎缩，用手掌大小鱼际自远心端向近心端由轻到重按摩。2.防止感染，每日做最少2次口腔护理，彻底去除口腔内分泌物，避免吸入性肺炎的发生。3.定时翻身，患者活动能力极差，及时变换体位，避免压疮的发生。4.大多数是重症肌无力患者存在恐惧心理，故要予以其激励和精神安慰。【专科护理】1.亲密观察生命体征变化。2.保持呼吸道畅通及时去除呼吸道分泌物，必要时可使用纤支镜深部吸痰。若喘憋明显且血氧饱和度减少，吸氧无改善，立刻准备用物协助医生建立人工气道，予以呼吸机辅助护理。3.人工气道建立后，若换做不耐受，可适宜予以镇静，以减轻痛苦。加强人工气道的护理，及时去除呼吸道分泌物，采用雾化吸入、翻身、扣背、吸痰等，并注意体位引流。4.重症肌无力危象患者通气局限性，可出现呼吸性酸中毒，行血气检查及时发现，及时纠正酸中毒。5.营养支持早期留置胃管，性肠内营养辅助治疗，床头抬高30~45°半卧位，避免反流、误吸。6.防止危象的发生：这类危象常在疲劳、服药不当、精神创伤、呼吸道感染等状况下发生，因此，应对的使用抗胆碱酯酶药品，必须遵医嘱准时给药，避免诱发因素，避免危象的发生。7.严禁使用一切加重神经肌肉传递障碍的药品，如吗啡、利多卡因、氨基甙类和磺胺类药品【健康教育】第三节严重脊柱脊髓损伤的监护【疾病概述】脊髓损伤是由于外伤感染等因素造成脊髓构造功效的损害，引发损伤平面下列不同程度的运动感觉及排泄功效障碍。【普通护理】1.体位卧硬板床，患者保持中立位，搬运、翻身时采用患者平卧过伸位，病情稳定后可行轴线翻身，做好皮肤护理，但对于颅骨牵引的患者允许卧气垫床。2.头部制动予以颈托固定，勿使颈部旋转、过伸或过屈。行牵引者，之一牵引的力线、重量与否适宜，维持有效的牵引。3.保持肢体功效位，早期进行肢体功效锻炼。4.保持皮肤干燥，避免受凉。麻痹肢体由于散热障碍，因此会出现麻痹平面以上出汗而平面下列受寒的状况。5.高热时对症解决，早期多为中枢性高热，可予以物理降温，亲密观察体温变化。6.饮食护理提供富有营养的易消化饮食，激励患者多吃水果蔬菜，多饮水，必要时予以鼻饲。观察腹胀、肠鸣音、胃内残留，保持大便畅通。7.心理护理患者受伤后自理能力消失，被动卧床，常体现焦虑、紧张、躁动，应加强心理支持，主动关心患者，激励生活信心。8.并发症护理（1）肺部感染：脊髓损伤，特别是高位颈部损伤（C4、C5损伤），经常由于肋间肌肉湿区活动而靠仅存膈肌运动来完毕呼吸动作，因而呼吸和咳嗽的力量明显削弱，痰不易咳出，久而久之，痰阻塞了支气管、气管，造成肺不张、肺炎而产生呼吸困难，甚至使病情恶化。因此，采用下列护理方法：a.患者如有呼吸困难、口唇青紫、憋气、或者发热、咳嗽，痰中有血丝或粘稠，有脓性物，应立刻告知医生予以解决，不可延误。b.定时翻身，轻扣击背部，力量不适宜过大，扣击时先扣胸下部，以利痰排出。c.激励患者自行咳嗽，力量局限性时，应与患者咳嗽同时压迫下胸部两侧，或双手位于一侧胸部向对侧拉挤、均可协助将痰排出。d.如痰液粘稠，应在有条件状况下予以雾化吸入。e.如有痰色变化，伴有发热，应在医生检查后予以治疗，合理使用抗生素。（2）泌尿系感染：脊髓损伤或脊髓横断时引发脊髓休克，运动反射受到克制，膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此期患者因排尿力局限性，致大量残留尿。而长久留置尿管也是造成膀胱上行感染的因素。（3）肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。护理方法为合理的功效体位，适宜的早期被动运动，不仅能增进血液循环，还能避免因长久卧床造成的肌肉挛缩和变形。（4）深部静脉血栓：常发生在脊髓损伤后1个月内，要注意观察患者两侧下肢的腿围，看与否有水肿体现，重要护理方法以下：a.改善肢体血液循环状态，激励早期活动。b.应用弹力袜或弹力绷带协助静脉回流。c.确保水分摄入充足，避免脱水现象。d.肢体被动活动或按摩。（5）压疮：是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等关系亲密。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。【专科护理】1.呼吸衰竭监护亲密观察脉搏、血氧饱和度、呼吸频率、呼吸节律及呼吸肌力量变化，及早发现呼吸肌无力，保持呼吸道畅通，必要时予以呼吸机辅助呼吸。2.心率失常监护严密观察心律的变化。（1）防止方法：避免刺激迷走神经。a.吸痰或解决气管插管时动作轻柔、先吸氧、然后吸痰；b．随时备用阿托品，以防心动过缓；c．翻身小心，避免过分刺激；d．针对心律失常选择适宜的药品治疗。（2）减轻心脏负荷：a.心理治疗，止痛，减少应激；b．注意排便和排尿时的用力程度。（3）维持适宜的呼吸，确保血氧含量，避免低氧血症。保持足够的血容量，维持水、电解质平衡，统计液体出入量。【健康教育】内分泌系统重症疾病的护理第一节甲状腺危象的护理【疾病概述】甲状腺危象是甲状腺功效亢进症最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良的患者，在感染、手术、创伤或忽然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特性的临床综合征。【普通护理】1.绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激。烦躁患者可予以镇静药。2.高热患者予以物理降温，避免用乙酰水杨酸类药品。3.纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于ml，予以高热量、高蛋白、高纤维素饮食。4.严格按规定时间和剂量给药。昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以防止压疮、肺炎的发生。5.激励患者消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。【专科护理】1.亲密观察生命体征和意识状态并统计。2.观察体温变化，监护心、肾功效，避免感染及多个并发症。3.做好多个急救准备，防止吸入性肺炎等并发症。4.躁动患者予以适宜约束，以防坠床，必要时予以镇静剂。【健康教育】第二节糖尿病酮症酸中毒的护理【疾病概述】糖尿病酮症酸中毒（DKA）由于体内胰岛素缺少、胰岛素反调激素增加，引发糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列变化为重要体现的临床综合征。【普通护理】1.心理护理指导患者及家眷理解糖尿病的因素、临床体现、诊疗与治疗办法，提高患者对治疗的依从性，使之以乐观主动的态度配合治疗。2.暂禁食，待病情缓和后改糖尿病饮食。3.做好基础护理，防止感染。糖尿病患者容易发生多个部位感染且不易控制。做好口腔、外阴及皮肤护理，防止褥疮和继发感染。【专科护理】1.病情观察：亲密观察生命体征及意识变化，及早发现昏迷；统计24小时出入水量，及时纠正脱水；定时监测电解质、血糖、酸碱平衡变化，及时纠正低血钾、酸中毒。2.遵医嘱静脉泵入胰岛素，剂量精确，并遵医嘱根据血糖变化调节胰岛素量。使血糖平稳下降。3.及时快速补液纠正脱水。糖尿病患者由于长久多尿、呕吐、厌食、入量少，酸性代谢产物增加，渗入压增高，常引发脱水，必需快速纠正。惯用NS。初滴时速度可较快，后来根据血压、CVP、尿量、末梢循环调节输液的量和速度，避免输液过分造成心衰。特别对于老年人、并心肺疾病患者特别重视补液滴速，以防心衰肺水肿。4．避免低血糖如出汗、心慌、嗜睡、昏迷等发生。【健康教育】多器官功效障碍综合征的护理【疾病概述】多器官功效障碍综合征（MODS）是指在多个急性致病因素所致机体在原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上气管同时或序贯出现的可逆性功效障碍，恶化的结局是多器官功效衰竭。【普通护理】1.绝对卧床休息2.严密观察生命体体征的变化，统计24小时出入量。3.安全护理适宜约束，避免非计划拔管及坠床的发生。4.营养支持MODS时机体处在高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦、免疫功效受损、内环境紊乱，故设法确保营养至关重要。尽量通过肠内营养途径补充能量，维生素及微量元素的补充也应予以重视。5.避免感染MODS时机体免疫功效低下，抵抗力差，极易发生院内感染。常见的有呼吸道、泌尿系统、静脉导管及皮肤的感染，应高度警惕，定时翻身、拍背，加强呼吸道管理，严格无菌操作，避免交叉感染。【专科护理】重要为衰竭脏器的护理（1）循环功效衰竭MODS常发生心功效不全、血压下降，故应拟定输液量及输液速度，维持血压，特别是脉压。（2）呼吸功效衰竭MODS早期出现低氧血症，必须立刻予以氧气吸入，4~6L/分，使PaO2保持在60mmHg以上。如病情进一步发展，就转变为ARDS，此期应尽早机械通气治疗，加用PEEP方式治疗。（3）急性肾衰竭急性肾衰竭最明显的特性是尿的变化，因此特别注意：①肌酐、尿素氮变化，严格统计24小时出入量及每小时尿量；②用CVP指导补液；③避免高血钾④主动避免水中毒，如肺底听诊闻及啰音伴有呼吸困难、咳血性泡沫痰，是肺水肿的体现，应及时报告解决⑤行床旁透析治疗【健康教育】第七章休克护理【疾病概述】休克是机体由多个严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引发有效血容量局限性而造成的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注局限性，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍，器官功效受损为特性的综合征。【普通护理】1.体位：休克体位。头部和下肢均抬高30°,以利于改善呼吸和静脉回流。避免过多的翻身和搬动。

2.体温：注意保暖，但不适宜使用热水袋在体表加温，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血流量。感染性休克持续高热时，采用冰毯降温。

3.给氧：根据病情对的给氧方式和流量，必要时建立人工气道和机械辅助呼吸。

4.保持呼吸道畅通，苏醒患者激励其咳嗽和深呼吸，昏迷者对的及时吸痰，必要时做好气管插管或气管切开的准备。

5.输液：协助医师中心静脉置管：按医嘱对的及时补液并使用血管活性药品。6.监测：严密监测病情变化，亲密观察神志、生命体征、尿量、中心静脉压、有创动脉压、水电解质等变化，记每小时出入量，必要时建立有创血压监测。以指导抗休克治疗。7.做好患者心理护理和基础护理。【专科护理】1.主动消除病因外出血予以止血，内出血及时做好急诊手术准备。控制感染时急救感染性休克的重要环节；过敏性休克时必须立刻停用过敏药品，立刻注射肾上腺素，皮质激素，升压药品及脱敏药品等。2.应用血管活性药品的护理：使用血管活性药品应从小剂量开始，并随时注意血压的变化，根据血压调节滴速，开始使用血管活性药品时，血压常不稳定，应每隔5~10分钟测量血压一次，根据血压变化调节药品浓度或滴速，待血压平稳后，改为15~30分钟一次，避免药品外渗，以免引发局部组织坏死，最佳采用深静脉。3.有人工气道的患者，应做好人工气道的护理。4.遵医嘱及时采集血标本，检查血气指标及生化指标。【健康教育】第八章急性有机磷中毒的护理【疾病概述】有机磷农药接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织互相作用，损害组织破坏神经及体液的调节功效，使正常生理功效发生严重障碍，引发一系列症状体征，称为急性有机磷中毒。【普通护理】1.及时精确做好护理统计，重要统计患者的意识、生命体征、皮肤黏膜、呼吸道分泌物、呕吐物的气味等。2.口腔护理由于阿托品的使用，患者唾液分泌减少有口干，加上胃管或气管插管的插入对口腔及咽喉部黏膜的损伤，成为感染的诱因，故应做好口腔护理，每日最少2次，以消除口腔异味，使患者感到舒适，达成防止感染的目的。苏醒患者可让其用水漱口湿润口腔，口唇干裂者涂液状石蜡或甘油。3.饮食护理中重度中毒患者普通需禁食1-3天，待病情未定、意识苏醒后可口服蛋清或温流质以保护胃黏膜，禁食刺激性及含油脂多的食物，昏迷3-5天的患者应鼻饲流质饮食。4.定时翻身、扣背、吸痰，并注意痰液的性质、量的变化，警惕肺水肿的发生。5.确保患者安全对谵妄、躁动、意识障碍者应适宜约束，防坠床，防损伤，避免管道脱出。抽搐的患者可用牙垫、开口器以避免舌咬伤。6.皮肤护理床褥保持干燥、平整、无碎屑，每日整顿两次，有潮湿及时更换，每日用温水清洁皮肤，做到勤观察、勤翻身、勤擦身、勤更换、勤整顿，注意交接班。【专科护理】1.早期用药，边洗胃边应用特效解毒药，初次应足量给药。洗胃应尽早、彻底、重复洗胃，直至洗出液无色无味为止。2有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在急救过程中应严密观察患者的呼吸、脉搏、体温。3.严密观察神志、瞳孔变化，有助于精确判断病情。瞳孔缩小是有机磷中毒患者的特性之一。4造成“阿托品化”与“阿托品中毒”剂量靠近，后者可引发抽搐、昏迷等，因此使用过程中应严密观察病情变化，重要区别详见（表8-1）表8-1区别阿托品化和阿托品中毒区别点阿托品化阿托品中毒神经系统意识清晰或含糊谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小轻度散大心率心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速、甚者有室颤发生体温正常或轻度升高高热，体温不不大于405.严密观察避免“反跳“与猝死的发生，反跳和猝死普通发生在中毒后2~7天，，因此，应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，若出现上述症状，应快速告知医师进行解决，立刻静脉补充阿托品，再次快速达阿托品化【健康教育】外科手术护理全麻术后护理常规【概述】全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的克制作用，从而可逆地变化中枢神经系统中的某些功效，达成神志消失、（手术时）无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。【ICU普通护理】1.按特级护理规定进行护理2.根据病情，准备好所需物品和床单位。3.妥善安置患者，采用适宜体位，常规保护性约束，确保患者舒适安全。4.持续心电、血氧饱和度监测，定时观察统计神志、瞳孔、生命体征，记出入量和每小时尿量；加强病情观察，认真做好统计，病情如有变化，应立刻报告医师，及时解决。5.使用呼吸机患者，严密观察统计各设立参数及监测参数，发现报警，及时解决，按医嘱设定输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调节。6.保持气道畅通，妥善固定人工气道，按气管插管和气管切开护理常规护理，及时吸痰，予以气道湿化和适宜给氧。7.维持留置导尿管及各引流管畅通，观察各引流液的颜色、性状和量。8.建立维护静脉通道，备齐急救物品、药品，及时对的留送检查标本。9.熟悉病情，做好基础、生活及心理护理。【专科护理】1.禁饮食。2.麻醉未苏醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位，头偏向一侧，避免误吸。3.严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师具体理解术中状况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、多个管道的状况，认真做好床旁交接，并具体统计。4.亲密观察意识变化，患者意识苏醒后及时告知入监护室的目的，做好心理护理。5.术后疼痛患者可遵医嘱予以镇痛药，手术后予以留置止痛泵。6.术后的患者注意保暖。胸部手术后护理常规1.参考ICU普通护理常规。2.患者返ICU后严格进行交接班，亲密监测生命体征，每15分钟一次，持续3次正常后改为每小时一次。3.观察患者神志、面色、末梢循环状况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。4.维持血压在110~120/70~80mmHg，或与基础血压相对照。血压过高时注意有无疼痛、缺氧、输血输液过快。血压下降时注意有无血容量局限性，心功效不全，心率失常等。检查CVP者注意其变化并协助医师及时解决。5.体位：患者未苏醒时平卧，苏醒后生命体征平稳取半卧位，床头抬高30~45°，减轻局部充血水肿，利于呼吸及引流。全肺切除患者严禁完全侧卧，避免纵膈过分移位及大血管扭曲，出现呼吸、循环异常。6.做好胸腔闭式引流的护理：插管位置，连接与否紧密，固定与否牢固，保持畅通，观察引流量及性质，注意拔管指征。7.全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，严禁随意开放，应严密观察健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，气管居中，出现气管偏移，及时报告医师协助作出解决，排放胸液时注意一次排量不得超出800ml且速度要慢。8.持续吸氧，观察有无缺氧征象，做好胸部物理治疗。9.匀速输液，控制输液速度，维持水、电解质平衡，避免肺水肿、心衰的发生。9.做好饮食管理、止痛泵管理，指导协助患者进行床上活动，加强心理护理。第三节腹部手术护理常规1.参考ICU普通护理常规。2.患者返ICU后进行严格交接班，妥善安置患者，予以持续吸氧，亲密监测生命体征，每15分钟一次，持续3次正常后改为每小时一次，病情突变时及时告知医师作出解决。3.保持对的体位，根据不同的麻醉方式及手术部位采用对应体位。全麻未完全苏醒者，取平卧位头偏向一侧避免窒息及误吸，苏醒后取半卧位；硬膜外麻醉术后平卧6小时避免引发头痛，平卧6小时后取半卧位，利于呼吸、引流及减轻疼痛。根据手术部位决定卧位，并协助患者定时翻身变换体位，激励协助早期活动。4.胃肠减压护理：胃管妥善固定并保持畅通，观察胃液的颜色、量及性质变化，精确统计引流量。5.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色、性质及量的变化。当引流量忽然增多或颜色鲜红时立刻告知医师并做好急救准备。6.留置导尿管患者应做好尿管护理，未留置尿管患者术后6~8小时应协助患者自解小便，必要时予以导尿。7.注意患者腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生，如出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整洁。8.24小时计划补液，维持水、电解质平衡。9.心理护理，激励患者树立信心，战胜疾病。第四节重度颅脑外伤患者护理常规1.参考ICU普通护理常规。2.严密观察病情变化，每0.5~1小时测脉搏、血压、呼吸一次，每4小时测体温1次，严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、具体统计。3.体位：宜取头高位，抬高床头15~30°。重伤、昏迷患者，取平卧位、侧卧位，有助于保持呼吸道畅通。休克患者取平卧或头低卧位，但持续时间不适宜过长，以免增加颅内淤血。4.伤口、引流管的护理：对开放伤或开颅术后患者，应观察敷料有无渗血、渗液状况。对于减压性的伤口应避免局部上后受压，保持引流管的畅通，观察引流液的颜色、量和性质的变化并统计。5.高热护理：颅脑损伤患者出现高热时，要分析因素，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热患者以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。6.呼吸道护理：保持呼吸道畅通，定时翻身扣背，雾化吸入，胸部物理治疗，避免肺部感染。7.营养与补液：中毒颅脑损伤可致消化及吸取功效减退，由于创伤修复、感染或高热等因素，使机体消耗量增加，故维持营养及水、电解质平衡相称重要。8.皮肤护理：昏迷及长久卧床，特别是衰竭患者易发生压疮。防止的要点是勤翻身，避免皮肤受压时间过长。9.五官护理：①昏迷、颅底骨折的患者，由于眼睑闭合不全，普通可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可临时缝合上下眼睑。②脑脊液鼻漏及耳漏，患者可取半卧位或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。③保持鼻、口腔清洁。④配有活动性义齿的昏迷患在，应将义齿取下，以防调入气管内。10.防止关节挛缩和足下垂：昏迷与长久卧床患者，注意保持各关节功效位置。需定时活动肢体各关节，但要注