2025重症医学同步习题与全真模拟试题及答案

2025重症医学同步习题与全真模拟试题及答案一、重症血流动力学监测与干预【A1型题】1.对一名脓毒症休克患者行PiCCO监测，下列哪项参数最能直接反映左心室前负荷？A.全心舒张末期容积指数（GEDI）B.心排血指数（CI）C.外周血管阻力指数（SVRI）D.肺血管通透性指数（PVPI）答案：A解析：GEDI为容量指标，直接反映心脏前负荷，不受心肌收缩力影响。2.患者CVP14mmHg，MAP65mmHg，尿量0.3mL·kg⁻¹·h⁻¹，血乳酸4.5mmol/L。下一步最合理的处理是：A.立即给予呋塞米20mg静推B.快速输注晶体液500mL后复评C.启动去甲肾上腺素至MAP≥75mmHgD.直接行CRRT治疗答案：B解析：CVP14mmHg虽偏高，但乳酸升高提示组织低灌注，仍需容量反应性评估，小剂量快速补液后复评为首选。【A2型题】3.患者男，58kg，ARDS，VVECMO支持，血流量4L/min，气流量4L/min，FiO₂0.6，SaO₂88%。血气：pH7.28，PaCO₂58mmHg，PaO₂52mmHg。下列调整最有效的是：A.将气流量提升至6L/minB.将血流量提升至5L/minC.增加FiO₂至0.8D.降低气流量至2L/min答案：B解析：VVECMO氧合主要依赖血流量，再循环比例低时，提高血流量可显著提高PaO₂。【A3/A4型题共用题干】患者女，34岁，产后大出血，已输红细胞16U，血浆12U，血小板2个治疗量，仍持续出血，Hb72g/L，INR2.8，纤维蛋白原0.8g/L，D二聚体>50mg/L。4.最可能的凝血功能障碍类型是：A.稀释性凝血病B.肝素诱导血小板减少症C.原发性纤溶亢进D.血栓性血小板减少性紫癜答案：A5.首选止血药物：A.重组人凝血因子VIIa90μg/kgB.纤维蛋白原浓缩剂4g静推C.氨甲环酸1g静推后1g持续8hD.维生素K10mg静推答案：C解析：产后大出血合并纤溶亢进，氨甲环酸可显著降低死亡率。【B型题】A.被动抬腿试验（PLR）阳性B.脉压变异度（PPV）<9%C.下腔静脉直径呼吸变异度<15%D.主动脉流速时间积分（VTI）增加>10%6.提示患者对容量无反应性的指标是：B7.最能动态追踪心排量变化的即时指标是：D【案例分析题】8.患者男，67岁，感染性休克，去甲肾上腺素0.8μg·kg⁻¹·min⁻¹，MAP62mmHg，CI2.1L·min⁻¹·m⁻²，SVRI1850dyn·s·cm⁻⁵·m²，ScvO₂58%。超声示左心室射血分数60%，下腔静脉固定宽20mm。问题：（1）是否存在心功能抑制？（2）下一步治疗策略？答案：（1）CI低而EF正常，提示纯粹低容量或分布性休克，非心功能抑制。（2）立即行PLR试验，若CI升高>15%，则快速补液250–500mL；若阴性，加用血管加压素0.03U/min，并评估是否需要加用肾上腺素。二、急性呼吸窘迫综合征与机械通气【A1型题】9.对ARDS患者行肺复张手法，下列哪项禁忌证为绝对禁忌？A.颅内压>20mmHgB.右心室中度扩张C.既往行肺叶切除D.气胸未引流答案：D10.小潮气量（6mL/kgPBW）通气策略的核心生理学目标是：A.降低肺血管阻力B.减少肺泡过度膨胀所致生物伤C.提高肺泡表面活性物质生成D.减少氧中毒答案：B【A2型题】11.患者男，80kg，ARDS，FiO₂0.8，PEEP16cmH₂O，PaO₂/FiO₂95mmHg，平台压32cmH₂O，驱动压15cmH₂O。下列哪项调整最符合肺保护原则？A.继续提高PEEP至20cmH₂OB.降低潮气量至4mL/kgPBWC.加用肌松药降低氧耗D.立即行俯卧位通气答案：B解析：驱动压=平台压–PEEP，目标≤15cmH₂O，降低潮气量可进一步降低驱动压。【A3/A4型题】患者女，28岁，H1N1肺炎，ARDS，ECMO第5天，突然出现气道峰压升高至55cmH₂O，SpO₂下降至70%，听诊右肺呼吸音消失。12.最紧急的床旁检查：A.肺动脉CTAB.胸部超声C.气管镜D.床旁胸片答案：B13.超声示右肺滑动征消失，M超呈“条码征”，诊断：A.右主支气管痰栓B.右张力性气胸C.右肺栓塞D.右肺复张不全答案：B14.即刻处理：A.立即胸腔穿刺减压B.提高ECMO气流量C.气管镜吸痰D.增加PEEP答案：A【B型题】A.高频振荡通气（HFOV）B.气道压力释放通气（APRV）C.神经调节辅助通气（NAVA）D.容积保证压力支持（VAPS）15.对ARDS合并严重颅内高压患者，最可能避免高PaCO₂的通气模式：A16.需要保留自主呼吸并降低人机对抗，首选：C【案例分析题】17.患者男，45岁，ARDS，PBW70kg，设置VT420mL，RR28次/分，PEEP12cmH₂O，FiO₂0.7，血气：pH7.18，PaCO₂78mmHg，PaO₂65mmHg。平台压31cmH₂O，Pes（食管压）25cmH₂O。问题：（1）计算transpulmonarypressure（Ptp）在吸气末的值；（2）判断是否存在肺应力过高；（3）提出调整方案。答案：（1）Ptp=平台压–Pes=31–25=6cmH₂O。（2）Ptp<10cmH₂O，肺应力尚可接受。（3）允许性高碳酸血症继续，RR可升至32次/分，加用NMBA降低氧耗，若PaCO₂仍升高，考虑VVECMO。三、重症急性肾损伤与血液净化【A1型题】18.启动CRRT的“绝对”指征不包括：A.严重高钾血症伴ECG宽QRSB.肺水肿对利尿剂无效C.血尿素氮>30mmol/LD.尿量<0.3mL·kg⁻¹·h⁻¹持续24h答案：D19.对CRRT局部枸橼酸抗凝，下列哪项实验室指标最能反映枸橼酸蓄积？A.离子钙下降B.总钙/离子钙比值>2.4C.代谢性碱中毒D.乳酸升高答案：B【A2型题】20.患者男，90kg，CRRT采用CVVHDF，后稀释，血流速180mL/min，透析液2000mL/h，置换液2000mL/h，超滤100mL/h。计算effluentdose：A.25mL·kg⁻¹·h⁻¹B.30mL·kg⁻¹·h⁻¹C.35mL·kg⁻¹·h⁻¹D.40mL·kg⁻¹·h⁻¹答案：C解析：effluent=透析液+置换液+超滤=4100mL/h，体重90kg，剂量≈45.5mL·kg⁻¹·h⁻¹，但后稀释受滤过分数限制，实际有效剂量约35mL·kg⁻¹·h⁻¹。【A3/A4型题】患者女，55岁，少尿型AKI3期，CRRT48h后，滤器后离子钙0.8mmol/L，动脉离子钙1.1mmol/L，血气：pH7.48，HCO₃⁻32mmol/L，总钙3.2mmol/L。21.最可能的并发症：A.枸橼酸蓄积B.滤器凝血C.酸中毒D.低镁血症答案：A22.即刻处理：A.降低枸橼酸泵速20%B.增加钙泵速C.更换滤器D.降低血流速答案：A【B型题】A.高截留量膜（HCO）B.高通量膜（HF）C.低通量膜（LF）D.蛋白漏膜（PMMA）23.对横纹肌溶解伴严重高肌红蛋白血症，首选：A24.对脓毒症需清除大量炎症介质，首选：A【案例分析题】25.患者男，70kg，严重烧伤，CRRT24h，采用CVVH，前稀释，血流速200mL/min，置换液3000mL/h，超滤0mL/h，实验室回报：滤器前离子钙1.0mmol/L，滤器后0.6mmol/L，血气正常，总钙/离子钙=2.0。问题：（1）是否存在枸橼酸蓄积？（2）如何调整抗凝策略？答案：（1）总钙/离子钙<2.1且无代谢性酸中毒，提示无蓄积。（2）当前抗凝充分，维持原方案，每6h复查血气及离子钙。四、重症感染与抗菌药物PK/PD优化【A1型题】26.对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）致VAP，下列哪项联合方案循证证据最强？A.美罗培南+多黏菌素BB.头孢他啶阿维巴坦+多黏菌素BC.舒巴坦+替加环素+多黏菌素BD.氨曲南+克拉维酸答案：C27.对万古霉素MIC=2mg/L的MRSA脓毒症，目标AUC₀–₂₄/MIC应至少达到：A.200B.300C.400D.500答案：C【A2型题】28.患者男，85kg，CRRT25mL·kg⁻¹·h⁻¹，肌酐清除率<10mL/min，需用哌拉西林他唑巴坦，最佳给药方案：A.4.5gq8hB.4.5gq6hC.3.375gq8hD.持续输注：负荷4.5g后8g持续24h答案：D解析：CRRT可清除β内酰胺，持续输注可维持%T>MIC>100%。【A3/A4型题】患者女，66岁，腹腔感染，美罗培南1gq8h，第3天仍发热，血培养CRE（KPC2），MIC8mg/L，TDM测得谷浓度4mg/L。29.目前暴露量不足的主要PK/PD指数：A.%T>MICB.Cmax/MICC.AUC₀–₂₄/MICD.蛋白结合率答案：C30.调整方案：A.改为美罗培南2gq8h延长3h输注B.加用替加环素100mg首剂后50mgq12hC.改用头孢他啶阿维巴坦2.5gq8hD.以上均可答案：D【B型题】A.多黏菌素B负荷2.5mg/kg后维持1.5mg/kgq12hB.替加环素100mg首剂后50mgq12hC.头孢他啶阿维巴坦2.5gq8hD.美罗培南2gq8h延长输注31.对肾功能正常患者，需覆盖CRAB且肺穿透良好：C32.对CRRT患者，需覆盖CRE且降低肾毒性风险：D【案例分析题】33.患者男，60kg，烧伤40%TBSA，铜绿假单胞菌脓毒症，美罗培南TDM测得谷浓度<0.5mg/L，MIC2mg/L，CRRT30mL·kg⁻¹·h⁻¹。问题：（1）计算当前AUC₀–₂₄/MIC；（2）提出优化方案并给出预期AUC。答案：（1）谷浓度<0.5mg/L，估算AUC₀–₂₄≈100mg·h/L，AUC/MIC≈50，远低于达标值。（2）改为美罗培南1gq6h延长输注3h，或持续输注6g/24h，预期稳态浓度8–10mg/L，AUC₀–₂₄≈200–240mg·h/L，AUC/MIC≈100–120，仍不足，需联合多黏菌素B或头孢他啶阿维巴坦。五、多器官功能障碍与营养免疫调理【A1型题】34.对重症患者早期肠内营养，下列哪项为“过度”喂养的独立危险因素？A.能量目标>30kcal·kg⁻¹·d⁻¹B.蛋白供给<0.8g·kg⁻¹·d⁻¹C.胃残余量>500mL/6hD.血糖>10mmol/L答案：A35.对ARDS患者补充ω3脂肪酸的核心机制是：A.抑制NLRP3炎症小体组装B.增加肺泡表面活性物质C.促进巨噬细胞M1极化D.抑制TGFβ通路答案：A【A2型题】36.患者男，75kg，BMI28kg/m²，第3天ARDS，间接测热法示REE2100kcal/d，蛋白降解率（3MH）升高3倍，最佳营养处方：A.25kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白1.2g·kg⁻¹·d⁻¹B.20kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白2.0g·kg⁻¹·d⁻¹C.30kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白1.5g·kg⁻¹·d⁻¹D.15kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白2.5g·kg⁻¹·d⁻¹答案：B解析：ARDS急性期采用“允许性低热量”20kcal·kg⁻¹·d⁻¹，高蛋白2g·kg⁻¹·d⁻¹抑制蛋白分解。【A3/A4型题】患者女，50岁，SAP，第7天，CRRT支持，EN40mL/h，胃残余量300mL/4h，腹内压18m