叶天士《临证指南医案》论痹证

叶天士《临证指南医案》论痹证

叶天石（1667-1746）、桂、香岩。清代著名学者温病。实际上,叶氏除了温病以外,对其他疾病的诊治亦有独到的见解,《临证指南医案》便记载了叶氏治疗杂病的遣方用药思路。《临证指南医案》关于痹证的论述,主要见于《痹》、《肩臂背痛》及《腰腿足痛》等篇。其中,《痹》篇首先按痹证的发病部位分类,如周痹、行痹、肢痹和筋痹;接着按病因及病机分类,如寒湿、湿热入络、痰血壅塞经络等。值得注意的是,在病因分类的部分,尽管分为“寒湿”、“风湿”、“湿热”等,叶氏也并非机械地专以祛风、散寒、除湿等法治疗,而是重视内在条件与外在邪气的相互致病作用,更强调的是扶正与祛邪并用,以及在辨证论治指导下的遣方用药。兹将叶氏的治痹规律总结如下。中焦—扶正为先,佐以祛邪叶氏认为,邪之所凑,其气必虚,正虚卫外不固,故外邪得以入侵而致痹。邪气入里,正虚无以祛邪外出,则虽以散邪之法治之,反愈治愈剧。此类病人多为劳倦内伤者,脉象虽浮,但浮而无力,虚象较为明显。叶氏治疗此类病人时“用参、术益气,佐以风药,壮气为主”397-398。例一:王:努力,经气受伤,客邪乘卫阳之疏而入,风湿阻遏经隧,为肿为痛。大汗连出,痛仍不止,而大便反滑。其湿邪无有不伤阳气者,固卫阳以却邪,古人正治,以湿家忌汗耳。生于术三钱,防风根五分,生黄芪三钱,片姜黄一钱,桂枝木五分,海桐皮一钱,羌活五分,独活五分。又,人参一钱,生于术二钱,黄芪三钱,炒当归一钱半,川桂枝一钱,炙甘草五分,煨姜七分,南枣二枚。又,风湿肿痛,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑,其气必虚,参、术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣。病人自云,手足如堕如无,讵非阳微不及行乎四末乎?此皆误治,致参药过费耳。人参一钱,生于术二钱,黄芪三钱,归身一钱半,肉桂三分,炙甘草三分,煨姜一钱,南枣一枚389-390。按:案中叶氏指出某些关节肿痛,若以发散邪气的方法治之,反而越治越甚,当中忽略了最重要的一点,即病往往由劳倦而起。本案患者由于过度劳累导致经气受伤,故“客邪乘卫阳之疏而入,风湿阻遏经隧”389-390,而为肿为痛。受邪之后,患者虽大汗连出,但痛仍不止,而大便反滑,可见其虚象明显。因此,若以一般治疗痹证的发散祛邪法治疗,反而会加重病情。故叶氏秉着邪之所凑,其气必虚的原则,以人参、白术益气为主,佐以羌活、独活、桂枝等风药,使气壮则可托邪外出,而疼痛自止。除了益气之外,叶氏认为养营也必不可少。由于营行脉中,卫行脉外,卫气之所以能够抵御外邪,亦靠营血的共同作用。所以外邪得以入里致痹,定是营卫气血同虚,而非仅是卫气之虚。由于中焦脾胃为气血生化之源,营卫之本,故叶氏常用人参、白术、黄芪、甘草、归身、白芍及大枣大补阳明气血,以御外邪。例二:王:辛香走窜,宣通经髓壅结气分之湿,有却病之能,无补虚之益。大凡药饵,先由中宫以布诸经。中焦为营气之本,营气失养,转旋自钝。然攻病必藉药气之偏,朝夕更改,岂是去疾务尽之道?另于暮夜进养营一帖。人参、茯苓、桂枝木、炙草、当归、炒白芍、南枣396-397。按:案中叶氏指出药物首先靠中焦的布散以发挥作用。中焦为营气之本,但本案患者素体营虚,所以中焦布散之力不足,因此叶氏让其于夜间服养营之剂,使中焦气血足,再配合风药以祛邪。阳邪、阳病、药叶氏认为,在体内阳热甚的同时外受风寒湿,初受之邪已从热化,则非疏风散寒除湿之法所能及。游走性的关节肿痛(或红或热),俗称“白虎历节”,是外邪侵入体内后化热而生的湿热痹。针对此类痹证不宜疏散,叶氏主张用仲景木防己汤治疗。木防己汤原为治疗饮邪化热所致的咳喘所设,叶氏将原方去人参,主要取石膏和防己清热利水消肿,配合桂枝温通透邪,助阳化气,共奏宣通气机、消肿止痛之效。当中或可加强祛邪(如桑枝、片姜黄)、或宣畅气机(如杏仁、郁金)、或清热(如花粉)、或利水消肿(如滑石、通草、苡仁)的作用。例三:汪:冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏,因惊蛰节春阳内动,伏气乃发。初受风寒,已从热化。兼以夜坐不眠,身中阳气亦为泄越。医者但执风、寒、湿三邪合成为痹,不晓病随时变之理。羌、防、葛根,再泄其阳,必致增剧矣,焉望痛缓?议用仲景木防己汤法。木防己、石膏、桂枝、片姜黄、杏仁、桑枝387。按:案中患者初于冬月感受风寒之邪,邪气内伏,至春升阳动之时而发为痹痛,而且患者夜坐不眠,使得身中阳气不能潜藏而更为泄越。医者执于风、寒、湿三邪合而为痹之说,以发散风寒之药治疗,反而使得阳气更为泄越,而病情更为加重。由于初受之邪已从热化,加上阳气泄越,所以叶氏认为不宜疏散,但宜宣通,仿仲景木防己汤,清热除湿,宣畅气机。例四:杜三三:温暖开泄,骤冷外加,风寒湿三气交伤为痹,游走上下为楚。邪入经隧,虽汗不解,贵乎宣通。桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、苡仁、通草386。按:与例三汪案相似,此案患者的病机亦为内有阳气浮越,外有风寒湿邪。不同之处为此案患者加用了滑石、萆薢、苡仁、通草,由此可见其湿浊较汪案为甚。又如石案。例五:石:脉数右大,温渐化热,灼及经络。气血交阻,而为痹痛。阳邪主动,自为游走。阳动化风,肉腠浮肿。俗谚成为白虎历节之谓。川桂枝、木防己、杏仁、石膏、花粉、郁金392。按:案中患者脉数右大,温渐化热,灼及经络,可见其热象较明显。因此叶氏加用了花粉及郁金以清热、宣畅气机。“汤散”—虫蚁搜剔,治宜缓攻久病痹者,邪留经络,气血皆伤而化为败瘀痰凝,须以“搜剔动药”395治之,非一般之药所能及。关于虫蚁搜剔之法,《临证指南医案》有下列描述:“考仲景于劳伤血痹诸法,其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通。”171叶氏常用的虫类药包括蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房等。虫蚁搜剔之法的运用亦须结合辨证,视患者的体质。例六:张二九:四肢经隧之中,遇天令阴晦,疼痛拘挛。痈疽疡溃脓,其病不发,疡愈病复至,抑且时常衄鼽。经以风寒湿三气合而为痹。然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀痰凝,混处经络,盖有诸矣。倘失其治,年多气衰,延至废弃沉疴。当归须四两,干地龙二两,穿山甲二两,白芥子一两,小抚芎一两,生白蒺二两,酒水各半法丸393。按:案中患者四肢疼痛拘挛,于阴天加重。此外患者素有疮疡,若痈疽溃脓时,则痹痛不发,疡愈之时则痹痛发作,且时常伴有衄血。此为久病邪留,痰血壅塞经络所致。由于患者久痹经年累月,气血皆伤,故叶氏以当归须、小抚芎配合干地龙和穿山甲,共奏养血活血,蠲痹通络之效,加上白芥子化皮里膜外之痰,则痹痛和疮疡可愈。例七:鲍四四:风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛。邪行触犯,不拘一处,古称周痹。且数十年之久,岂区区汤散可效?凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香。上药制末,以无灰酒煮黑大豆汁泛丸385-386。按:与例六张案有别,本案患者四肢走窜而痛,故叶氏选用蜣螂虫、全蝎、地龙、蜂房等熄风通络之药。叶氏强调患者已病数十年之久,“岂区区汤散可效”385-386,由于病久难得速愈,且虫类药通络力强,祛邪之余容易伤正,故叶氏倡“宿邪宜缓攻”385-386,多以丸剂治疗顽痹久痹。此与仲景大黄虫丸的“缓中补虚”法有不谋而合之处。案4:肝盛风,色长施血肝者,体阴而用阳。阴血不足,肝筋失养,肝风内动,亦可致痹痛。叶氏认为,“液衰风旋,周身痹痛,此非客邪”395,此为内风致痹之由。“血虚风动者,因阳明络虚,受肝脏风阳之扰”448。例八:王四二:阳明气衰,厥阴风动。头眩目昏,右肩痛麻,胁下有聚气。足厥阴主治。枸杞子四两,归身三两,羚羊角生研,二两,制白蒺去刺,三两,嫩黄芪皮四两,明天麻二两,煨,菊花二两熬汁,桑枝四两熬汁,丸446。按:案中患者阳明气血不足,厥阴肝风内动,表现为头眩目昏,右肩痛麻,胁下有聚气等肝旺症状。例九:徐五二:左指胀痛引肩,男子血虚风动,病在肝,形脉不足,以柔药温养。制首乌、枸杞子、归身、三角胡麻、菊花炭、柏子仁、刺蒺藜,桑枝膏丸446。按:患者血虚风动,左指胀痛引肩,叶氏明确指出此病在肝,当以柔药温养。叶氏多用生地、玄参、当归、枸杞子、胡麻等柔润甘缓之品,养血滋阴,柔肝熄风,再结合白蒺藜、羚羊角、天麻等平肝熄风之品。由于外风亦可引动内风,外受之邪亦可参与致痹过程,故叶氏也适当地加上桂枝、桑枝等祛风通络之药。奇经、督虚、三阴经叶氏的重要创见之一,是运用奇经八脉理论治疗疾病,至于痹证,亦可采取奇经辨证。《临证指南医案·诸痛》篇曰:“痛为脉络中气血不和,医当分经别络。肝肾下病,必留连及奇经八脉。不知此旨,宜乎无功。”453治疗奇经之疾,非一般补益药所能及,“况乎芪、术皆守,不能入奇脉。无病用之,诚是好药;藉以调病,焉克有济?”500由于奇经之脉隶于肝肾,选用补肝肾,强筋骨,入奇经的药方可疗八脉奇经之疾。而叶氏的常用药包括鹿角(“鹿性阳,入督脉”500)、肉苁蓉、狗脊、虎骨、肉桂、生杜仲、牛膝、枸杞子、沙苑子等。例十:汪妪:老年腰膝久痛,牵引少腹两足,不堪步履。奇经之脉,隶于肝肾为多。鹿角霜、当归、肉苁蓉、薄桂、小茴、柏子仁449。按:案中患者年迈腰膝久痛,牵引少腹两足,为肝、肾经之走行。叶氏认为“奇经之脉,隶于肝肾为多”449,故治疗从奇经入手。学生龚商年评之曰:“他人但撮几味通用补肾药以治,先生独想及奇经之脉隶于肝肾,用血肉有情之品,鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴,以温养下焦。”451例十一:庄三四:督虚背痛,脊高突。生毛鹿角切片,三钱,鹿角霜一钱半,杞子三钱,归身一钱,生杜仲一钱半,沙苑一钱,茯苓一钱半,青盐调入,三分447。按:案中患者督虚背痛,叶氏主用入督脉的鹿角治疗,配合枸杞子、杜仲、沙苑子等补肝肾之品,以青盐调入,引药入督与肝肾。《难经·二十八难》曰:“督之为病,脊强而厥”,与痹证联系密切的奇经为督脉,主要表现为背腰部的痹痛。《临证指南医案·肩臂背痛》篇曰:“督虚为主病,宜用奇经之药以峻补真阳。”448如下列庄案。综上所述,叶氏认为,痹证之由并非单一的外受风寒湿三邪。正如邹滋九所言:“痹病之症,非偏