腹膜后肿瘤的影像学诊断

腹膜后肿瘤的影像学诊断

腹部肿瘤系指满洲背后的潜在肿瘤，通常不包括腹部背部的现有器官肿瘤。腹膜后肿瘤少见,仅占全身肿瘤的0.5%以下,由于肿瘤生长部位深在,周围器官多,加上临床表现又缺乏特异性,故诊断较为困难,除少数内分泌性肿瘤外,大多数病人就诊时肿瘤已相当大。近年来,由于影像学检查技术的飞速发展,使腹膜后肿瘤的检出率和诊断准确率明显提高,甚至一些无症状的肿瘤也能早期发现。1病例治疗的其他肿瘤分为原发性和转移性两种,转移性肿瘤为来自它处恶性肿瘤的腹膜后肿块。而原发性肿瘤的组织类型繁多,以起自间叶组织(包括脂肪、平滑肌、横纹肌、纤维、血管及淋巴)的肿瘤较为多见(约占50%),次为神经组织(神经纤维、神经鞘、神经节细胞、神经母细胞及副神经节及异位嗜铬细胞等)肿瘤,生殖细胞性(主要为畸胎类)肿瘤少见,另有极少数来源不明的肿瘤。2图像方法的选择2.1肾影检测及其观察对腹膜后肿瘤的诊断无特异性,通过显示肾影的受推压、腰大肌影的模糊及胃泡的变形及观察到钙化、骨骼、牙齿等高密度影推断腹膜后肿瘤的存在。2.2瘤对肠道的推压位移对肿瘤有一定的定位价值,约半数肿瘤对胃肠道有推压移位或侵犯,通过胃肠道移位的方向来判断肿瘤的部位。另外胃肠检查还能将其与消化道的肿瘤鉴别。2.3静脉尿道造影位于腹膜后的肿瘤最易对肾脏及输尿管造成压迫与侵犯,在静脉尿路或逆行尿路造影中表现为肾脏的转位、输尿管的扭曲、移位、受侵,梗阻可致肾盂肾盏和(或)输尿管的扩张积水,并可区别源于泌尿系统的肿瘤。2.4来源肿瘤的治疗主要根据供养动脉的走行、分布及形态改变来判断肿瘤的来源,发现较小的肿瘤,显示血管受侵的程度,以利于手术方案的制定,并能进行术前的化疗与栓塞治疗。方法主要有腹主动脉造影、腹腔动脉造影和下腔静脉造影。2.5用于新生儿和手术术后随访能发现临床尚未触及的肿块,显示肿块的部位、大小、数目、形态及与周围组织的关系;其组织分辨率高,价格低廉,无禁忌证,可做为腹膜后肿瘤首选的检查方法,亦可用于病灶的穿刺活检和术后长期随访。但其影像表现往往缺乏特征性,并常因肠道气体的存在,影响部分肿瘤的显示,对诊断不明确者需进一步的检查。2.6ct定位诊断CT能清晰地显示腹膜后解剖,可发现2cm以上的肿瘤,并能准确反映病变的部位、范围及其与邻近结构的关系,在肿瘤的定性上有较高的诊断价值。电子束CT及多排螺旋CT因可行极薄层的快速扫描,可获得优质的冠状位及矢状位重建图像,清晰的三维图像大大提高了CT定位诊断率。但当腹膜后脂肪少且肿瘤与周围组织分界不清或密度相近时,CT诊断仍有一定的困难。2.7mri在肿瘤mri诊断和治疗中的作用MRI可行横断面、冠状面等任意方位的成像,定位准确。不同类型的腹膜后肿瘤在MRI上的信号特征有所不同,这有助于肿瘤的定性诊断,同样,MRI对显示肿瘤是否转移、与邻近组织的关系及对病变进行分期均有较大的价值。3保持腰椎外间隙腹膜后间隙位于腹后壁前方,介于腹膜壁层与腹内筋膜之间,上到膈肌,下达骶骨岬及髂嵴,向下与盆腔腹膜外间隙相通。在肾脏平面,腹膜后由肾筋膜分隔成三个腔隙,即肾前、肾周及肾后间隙,各间隙肿瘤的定位征象与所在部位的正常解剖和病变的增大方式有关。3.1肾周后间隙和肾周前间隙水肿小的肿瘤一般极少引起腹膜后脏器的移位,而较大肿块可造成肾、肾上腺及输尿管不同程度的受压移位。肾周后间隙和肾周前间隙的肿块可分别致肾脏向前或后移(图1),肾周间隙上部的肿瘤常致肾脏向下旋转移位;巨大肿块可使胰腺、十二指肠2～3段及升结肠、降结肠、子宫等向前推压,其中胰腺的移位较肠道少。3.2肾静脉的固定非肝后下腔静脉、肾静脉的前移是腹膜后肿瘤的特异定位表现,肾静脉的前移可能为肿块直接推压所致,亦可因非肝后下腔静脉前移时牵拉。腹主动脉旁的肿瘤可造成其模糊或受包绕,常由肾周或肾前间隙肿瘤如淋巴瘤(图2)等引起。3.3腰大肌骨骼形成模糊征位于腰大肌旁的肿块,占据衬托腰大肌的肾周脂肪或侵犯腰大肌时,常引起腰大肌外缘模糊不清,多为肾周或肾前间隙肿瘤(图3)所致。3.4肾上极结构见于肾周间隙上部质地较软的肿瘤(脂肪瘤、囊性畸胎瘤及淋巴管瘤),肾脏上极被肿块从四周包绕,使肾上极结构显示不清,而肾脏的下压移位较轻。3.5腰椎间孔内生长的肿瘤肿瘤多位于肾周或肾后间隙(如神经源性肿瘤),肿块紧靠脊柱旁沟生长,造成椎体骨质的受压或破坏,椎间孔内生长的肿瘤(图4)则引起其扩大。4血管造影排除肿瘤常规X线检查对腹膜后肿瘤的定性诊断价值不大,少数神经母细胞瘤或畸胎瘤可在平片上显示钙化、骨骼、牙齿等;胃肠检查和尿路造影仅能分别初步排除源于胃肠道和泌尿系的肿瘤(图5);血管造影可提供肿瘤血供情况或肿瘤对血管的浸润、推压。B超、CT及MRI影像诊断主要依据肿瘤的发生部位、大小、形态、血供及内部情况来综合判断其性质,对部分有特征性影像表现的肿瘤可做出定性诊断,但对大多数肿瘤很难确定其组织学类型,可在这些技术的引导下行细针穿刺活检术以获得病理结果。4.1感神经链分布脂肪类肿瘤常生长在肾周间隙;神经源性肿瘤好发于脊柱旁;异位嗜铬细胞瘤沿交感神经链分布;副神经节瘤发生在腹主动脉前、肠系膜动脉后下方;畸胎瘤易贴附肾前方;淋巴瘤、精原细胞瘤及转移瘤多围绕大血管生长,形成“包埋”征象;侵袭性纤维瘤向周围组织浸润性生长;而淋巴管瘤有沿缝隙生长的特性(图6)。4.2神经瓶瘤的直径多数恶性间叶组织肿瘤较大,发现时直径常达10cm以上;良性神经鞘瘤及嗜铬细胞瘤较小,一般不超过直径5cm;畸胎瘤多在直径10cm左右。4.3肿瘤的形态圆形、类圆形多见于间叶组织的肉瘤、神经源性肿瘤和畸胎瘤;不规则形的有淋巴管瘤、血管源性肿瘤、侵袭性纤维瘤及部分肉瘤、淋巴瘤、转移瘤。4.4肿瘤mri表现(1)实质性肿块:见于未分化的脂肪肉瘤、纤维类肿瘤、神经纤维瘤、肌纤维母细胞瘤(图7)、精原细胞瘤及淋巴瘤等。肿块在B超上为均匀低回声;CT上为软组织密度,CT值在20～50HU,增强后肿块有不同程度强化;MRI在T1WI上大部分肿瘤为低信号,少数为等信号,T2WI为稍高或高信号,有不规则强化;(2)囊性肿块:见于单纯囊肿、囊性淋巴管瘤、囊性畸胎瘤、海绵状血管瘤等。肿瘤在B超上为无回声;CT为水样密度,CT值在-15～20HU,增强扫描无强化或肿瘤壁强化;MRI的T1加权成像(T1WI)为明显低信号,T2WI为较高信号。增强表现同CT;(3)囊实性肿块:较多见,多为肿瘤内不同程度的出血、囊变所致,常见的有平滑肌类肿瘤、嗜铬细胞瘤、神经鞘瘤、畸胎瘤。B超上为低回声中有不均匀的无回声区;CT上为软组织密度中见不规则低密度灶;MRI的T1WI上见低信号肿块中有更低信号区(坏死、囊变)或高信号(出血),T2WI为稍高信号的肿瘤中有更高信号,CT与MRI增强后均表现为实性组织强化,而囊性区不强化(图4)。4.5血管内成像内容血管瘤、副神经节瘤(图8)、嗜铬细胞瘤与大部分恶性肿瘤血供丰富,血供少的为脂肪瘤、非血管性囊性肿瘤、孤立性纤维瘤。高血供的肿瘤在血管造影上见动脉增多扩张;彩超上见肿瘤内血流丰富,呈湍流频谱。CT与MRI增强扫描,在造影早期肿块明显强化,而无血供或少血供的肿瘤则表现为不强化或轻度强化。4.6脂肪瘤及畸胎瘤的ct-b超(1)脂肪组织:B超上脂肪组织为较均匀强回声;CT上为极低密度;MRI上脂肪在T1、T2WI均为高信号,但在脂肪抑制序列则呈低信号。此表现见于脂肪瘤、分化良好的脂肪肉瘤及畸胎瘤(图9);(2)钙化:B超上显示肿块内有不定形强回声,伴有声影;CT上显示为点状、条状或不定形高密度,CT值在90HU以上;MRI在T1、T2WI均多为低信号,并且不强化。含钙化的肿瘤常见有畸胎瘤(图5、9)、神经母细胞瘤、血管类肿瘤,较少见的有神经鞘瘤、肌源性肿瘤和恶性纤维组织细胞瘤。(3)血管影:MRI上由于血液的流空效应使肿瘤内的血管影可清晰显示,有明显增多增粗血管的肿块多提示为血管性肿瘤(图3)。4.7肿瘤的形态、组织和生殖细胞单从肿瘤的大小及外观上有时很难辨别其良恶性,需结合肿