心力衰竭规范化管理手册

心力衰竭规范化管理手册目录第一部分心力衰竭患者得诊疗与评定 1一、心力衰竭的诊疗流程 1二、心衰的分类及诊疗原则 2三、心力衰竭的分期 2四、心力衰竭的心功效分级 3五、心力衰竭患者诊疗和评定内容 3六、心衰的辅助检查 3第二部分心力衰竭患者的治疗 6一、慢性HFrEF患者治疗流程 6二、慢性HF-REF心衰药品治疗推荐 7三、慢性HF-REF患者心脏再同时化治疗（CRT）的适应症 12四、慢性HF-REF患者ICD的适应症 13五、急性心衰患者的治疗流程 13六、急性心衰药品治疗推荐 14七、急性心衰患者出院原则 14八、心衰合并其它疾病的治疗 15九、慢性HF-PEF治疗流程 20第三部分心衰患者长久管理的规范化 21一、入选心衰患者及建立医疗健康档案 21二、随访频率 21三、随访内容 21四、数据库的建立及完毕 21五、心力衰竭患者及家眷的健康教育 22第四部分心衰患者诊疗评预计表 24一、住院心衰患者治疗评定内容 24二、门诊患者心衰规范化评定内容 26

第一部分心力衰竭患者的诊疗与评定一、心力衰竭的诊疗流程心衰的诊疗根据：存在心衰的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功效障碍的客观证据。慢性心衰诊疗流程见图1，重要基于心衰的临床可能性（病史、体格检查和心电图）、利钠肽检测和超声心动图的评定。图1慢性心衰的诊疗流程二、心衰的分类及诊疗原则表1ESC心衰指南有关心衰的分类及诊疗原则心衰类型射血分数减少性心衰（HF-REF）射血分数处在中间范畴的心衰（HFmrEF)射血分数保存性心衰（HF-PEF）诊疗原则1症状±体征a症状±体征a症状±体征a2LVEF<40%LVEF40%～49%LVEF≥50%31.BNP>35pg/ml或NT～proBNP>125pg/ml2.有关心脏构造异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功效异常bBNP>35pg/ml或NT～proBNP>125pg/ml有关心脏构造异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功效异常b描述收缩性心衰。随机的临床实验重要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证明。此组的临床特性、病理生理、治疗需进一步研究。舒张性心衰。HF-PEF的诊疗是挑战性的，由于它需要排除患者的症状是由于非心脏疾病引发的。有效的治疗尚未明确。注：a.在心衰早期（特别是HF-PEF）或者应用利尿剂后可能无体征b.舒张功效异常(E/e’≥13或平均e’＜9cm/s）三、心力衰竭的分期表2心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的构造或功效异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药品的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等。阶段B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成构造性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、以往有心肌梗死（MI）史患者等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的构造性心脏病，以往或现在有心衰的症状和（或）体征。有构造性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。阶段D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性构造性心脏病，虽经主动的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰需重复住院，且不能安全出院者；须长久在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。四、心力衰竭的心功效分级表3NYHA心功效分级与ACC/AHA心衰阶段的比较ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Yancy,#28134"1]ACC/AHA心衰阶段NYHA心功效分级A无BⅠ级活动不受限。日常体力活动不引发明显的气促、疲乏或心悸。CⅠ级活动不受限。日常体力活动不引发明显的气促、疲乏或心悸。Ⅱ级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引发明显的气促、疲乏或心悸。Ⅲ级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引发明显的气促、疲乏、心悸。DⅣ级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引发不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。五、心力衰竭患者诊疗和评定内容对心衰患者进行全方面精确的诊疗和临床评定，涉及：=1\*GB3①拟定与否存在心衰及分类；=2\*GB3②拟定心衰的病因（基础心脏病）和诱因；=3\*GB3③评定病情的严重程度及预后（分期和分级）；=4\*GB3④与否存在并发症及严重程度。六、心衰的辅助检查1.常规检查（1）心电图：有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图。（2）X线胸片（3）血浆利钠肽：NT-ProBNP和BNP可用于心衰诊疗和鉴别诊疗、危险分层、预后评价：①用于疑为心衰患者的诊疗和鉴别诊疗。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml时不支持慢性心衰诊疗，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊疗急性心衰时NT-proBNP水平应根据年纪和肾功效不全进行分层：50岁下列的成人血浆NT-proBNP水平＞450pg/ml，50岁以上血浆水平＞900pg/ml，75岁以上应＞1800pg/ml。肾功效不全[肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min]时应＞1200pg/ml。引发血浆利钠肽升高的因素见表4。表4血浆利钠肽升高的常见因素心脏疾病非心血管状况心衰年纪急性冠脉综合征贫血心肌病变，涉及左室肥厚肾衰竭心脏瓣膜病阻塞性睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺高血压心包疾病肺栓塞心房颤动严重全身疾病心肌炎败血症心脏手术严重烧伤电复律中毒，化疗药品（4）超声心动图：左室舒张功效减少的超声心动图参数涉及e’减少（平均e’＜9cm/s）、E/e’比率增加（＞13）、E/A异常（＞2或＜1）。发现左室肥厚[左心室重量指数(LVMI)男性不不大于115g/m2，女性不不大于95g/m2和左房扩大[左房容积指数（leftatrialvolumeindex）不不大于34ml/m2]也有助于诊疗左室舒张功效不全。（5）实验室检查：心衰评定常规涉及全血细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及甲状腺功效。在病程发展中还需要重复测定电解质、肾功效等。估测肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）可用简化MDRD公式计算[eGFR=186.3×（Scr）-1.154×（年纪）-0.203×（0.742女性）]。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊疗心衰的基础病因[如急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，亦能够对心衰患者行进一步的危险分层。在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV的筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤可能时，应进行有关诊疗性检查。家族性心肌病（即有2位及2位以上亲属符合特发性扩张型心肌病的诊疗原则）患者应建议行基因检测。2.特殊检查特殊检查只针对某些有特殊需要（如超声心动图成果不明确，心衰的病因不明）的心衰患者，涉及下列几方面：（1）冠状动脉造影：合用于=1\*GB3①有心绞痛、心肌梗死、心搏骤停史的患者；=2\*GB3②无创检查提示存在心肌缺血或有存活心肌。（2）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素：核素心肌灌注和（或）代谢显像可诊疗心肌缺血和存活心肌。新发心衰的无症状冠心病患者，建议以核素心肌灌注和（或）代谢显像评价心肌活性和有无心肌缺血。合并冠心病的心衰患者计划血运重建前建议行心肌活性评定。（3）心脏磁共振（CMR）（4）负荷超声心动图运动或药品负荷实验（5）经食道超声心动图（6）心肌活检：重要用于诊疗心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。（7）左心和右心导管（8）心肺运动实验：鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心衰所致，用于指导心衰康复，也用于考虑心脏移植患者的危险性分层。第二部分心力衰竭患者的治疗一、慢性HFrEF患者治疗流程全部有症状的HF-REF患者，应推荐ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善生存率，除非有禁忌证或不能耐受。一旦HF-REF诊疗成立，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。在有淤血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，建议用血管紧张素受体脑啡肽酶克制剂（angiotensinreceptor–neprilysininhibitor，ARNI，Entresto，LCZ696）替代ACEI；若β受体阻滞剂已达成推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，LVEF≤35%，宜考虑加用依法布雷定。图2慢性HF-REF（NYHA心功效分级Ⅱ～Ⅳ级）药品治疗流程注：ACEI：血管紧张素转化酶克制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，LVEF：左室射血分数，MRA：醛固酮受体拮抗剂，HF-REF：射血分数减少性心衰，NYHA：纽约心脏学会。强调治疗药品应达靶剂量，以使患者最大获益。二、慢性HF-REF心衰药品治疗推荐表5慢性HF-REF心衰药品治疗推荐级别药品推荐推荐类别证据水平ACEI全部慢性HF-REF患者均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAβ受体阻滞剂全部慢性HF-REF，病情相对稳定，以及构造性心脏病且LVEF≤40%者，均必须应用，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠA醛固酮受体拮抗剂全部已用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHA心功效分级Ⅱ～Ⅳ级）且LVEF≤35%的患者ⅠAAMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史ⅠB血管紧张素受体脑啡肽酶克制剂经规范的ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的患者，建议用ARNI替代ACEIⅠBARBLVEF≤40%、不能耐受ACEI的患者ⅠALVEF≤40%、尽管用了ACEI和β受体阻滞剂仍有症状，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBⅡbA利尿剂有液体潴留证据的患者均应予以利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用ⅠC地高辛已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF≤45%的患者，特别合用于心衰合并快速性房颤者ⅡaB窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者ⅡbB伊伐布雷定窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗的患者，如β受体阻滞剂已达成目的剂量或最大耐受剂量、心率≥70次/分，且持续有症状（NYHA心功效分级Ⅱ～Ⅳ级）ⅡaB如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分，也可考虑使用ⅡaC注：HF-REF：射血分数减少性心衰，ACEI：血管紧张素转化酶克制剂，ARB：血管紧张素拮抗剂，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心脏学会（一）慢性HF-REF患者的ACEI使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：=1\*GB3①全部LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。=2\*GB3②心衰高发危险人群（阶段A），应考虑使用ACEI防止心衰。2.禁忌证：=1\*GB3①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（造成喉头水肿）；=2\*GB3②严重肾衰竭（未行替代治疗）；=3\*GB3③双侧肾动脉狭窄；=4\*GB3④妊娠期女性。下列状况须慎用：=1\*GB3①血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）；=2\*GB3②血钾＞5.5mmol/L；=3\*GB3③症状性低血压（收缩压＜90mmHg）；=4\*GB3④左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。3.应用办法：应尽早开始使用，从小剂量开始，逐步递增，直至达成目的剂量，普通每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化，惯用ACEI剂量见表6。调节至适宜剂量应终身维持使用，ACEI忽然停药会造成临床恶化。应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功效，并定时每月复查生化，特别是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。现在已有证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药品的效应。在已完毕的临床实验中几个不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同。在临床实验，ACEI剂量不是由患者的治疗反映决定，而是增加至预定的目的剂量。在临床实践中可根据每例患者的具体状况，临床医师应试图使用在临床实验中被证明能够减少的心血管事件的目的剂量，如不能耐受，也可应用中档剂量或患者能够耐受的最大剂量。表6慢性HF-REF惯用ACEI剂量药品起始剂量目的剂量卡托普利6.25mg，每日3次50mg，每日3次依那普利2.5mg，每日2次10mg，每日2次福辛普利5mg，每日1次20～30mg，每日1次赖诺普利2.5～5mg，每日1次20～30mg，每日1次培垛普利2mg，每日1次4～8mg，每日1次喹那普利5mg，每日2次20mg，每日2次雷米普利1.25～2.5mg，每日1次10mg，每日1次贝那普利2.5mg，每日1次10～20mg，每日1次（二）慢性HF-REF患者的ARB使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：基本与ACEI相似。=1\*GB3①ARB推荐用于不能耐受ACEI的HF-REF患者；=2\*GB3②轻、中度HF-REF患者，因其它指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗ACEI的替代选择；=3\*GB3③经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者，能够考虑加用一种ARB（Ⅱb类，A级）。2.禁忌证：=1\*GB3①双侧肾动脉狭窄；=2\*GB3②严重肾功效不全患者未行肾脏替代治疗，血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）慎用；=3\*GB3③血钾＞5.5mmol/L；=4\*GB3④妊娠；=5\*GB3⑤患有胆汁梗阻性疾病和严重肝功效不全者禁用替米沙坦。3.应用办法：ARB药代动力学特点见表16，使用ARB应小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至目的剂量或可耐受的最大剂量（表7）。应用办法和监测指标与ACEI相似。表7慢性HF-REF惯用ARB及其剂量药品起始剂量目的剂量坎地沙坦4mg，每日1次32mg，每日1次缬沙坦20～40mg，每日1次80～160mg，每日2次氯沙坦25mg，每日1次100～150mg，每日1次厄贝沙坦75mg，每日1次300mg，每日1次替米沙坦40mg，每日1次80mg，每日1次奥美沙坦10mg，每日1次20～40mg，每日1次注：所列药品中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床实验证明可减少心衰患者病死率；HF-REF：射血分数减少性心衰；ARB：血管紧张素受体拮抗剂（三）慢性HF-REF患者的β受体阻滞剂使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：=1\*GB3①构造性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；=2\*GB3②有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者应终身应用，除非有禁忌或不能耐受；=3\*GB3③NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。2.禁忌证：=1\*GB3①支气管哮喘；=2\*GB3②二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）；=3\*GB3③心率＜50次/分。3.应用办法：推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛，这3种药品都有改善心衰患者预后的证据。绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），该药较酒石酸美托洛尔证据更充足，但治疗早期可用酒石酸美托洛尔过渡。LVEF下降的心衰患者一经诊疗，在症状较轻或得到改善后即应尽早使用β受体阻滞剂。①起始剂量宜小，普通为目的剂量的1/8，如者能耐受前一剂量，每隔2～4周可剂量加倍，滴定的剂量及过程需个体化。②在药品上调期间，要亲密观察生命体征、呼吸困难及淤血的症状及体征、每日体重。患者有液体潴留或近来曾有液体潴留的病史，必须同时使用利尿剂防止β受体阻滞剂治疗早期液体潴留恶化。如前一较低剂量出现不良反映，可延迟加量至不良反映消失。=4\*GB3④在慢性心衰失代偿时，能够继续使用β受体阻滞剂，应根据病情需要减少剂量，在休克以及严重低血压的患者中应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。=5\*GB3⑤即使β受体阻滞剂未能改善症状，仍应长久治疗。忽然停用β受体阻滞剂会造成临床恶化，应避免。=6\*GB3⑥目的剂量的拟定：β受体阻滞剂治疗心衰应达成目的剂量或最大可耐受剂量，惯用β受体阻滞剂的剂量见表8。目的剂量是在既往临床实验中采用、达成并证明有效的剂量。静息心率是评定心脏β受体有效阻滞的指标之一，普通心率降至55～60次／分钟的剂量为β受体阻滞剂应用的目的剂量或最大可耐受剂量。中国人中个体差别很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。表8慢性HF-REF惯用β受体阻滞剂及其剂量药品初始剂量目的剂量比索洛尔1.25mg，每日1次10mg，每日1次卡维地洛3.125～6.25mg，每日2次25～50mg，每日2次琥珀酸美托洛尔11.875～23.75mg，每日1次142.5～190mg，每日1次酒石酸美托洛尔6.25mg，每日2～3次50mg，每日2～3次（四）慢性HF-REF患者醛固酮受体拮抗剂的使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：=1\*GB3①LVEF≤35%、NYHA心功效分级Ⅱ～Ⅳ级，已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；=2\*GB3②AMI后、LVEF≤40%、有心衰症状或既往有糖尿病史者。2.禁忌证：=1\*GB3①严重肾功效不全[肌酐＞221mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min·1.73m2）]；②血钾＞5.0mmol/L；③孕妇。3.应用办法：从小剂量起始，逐步加量，特别螺内酯不推荐使用大剂量，初始剂量10～20mg，每日1次或隔日一次。目的剂量20mg，每日1次。（五）慢性HF-REF患者的地高辛使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：合用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴快速心室率的房颤患者尤为适合。2.禁忌证：=1\*GB3①病态窦房结综合征及二度及以上房室传导阻滞患者，已安置永久性心脏起搏器患者除外；=2\*GB3②AMI急性期（＜24小时）的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用；=3\*GB3③预激房室旁路伴房颤或心房扑动（简称房扑）；=4\*GB3④肥厚梗阻型心肌病。3.应用办法：采用维持量疗法0.125～0.25mg/d，老年或肾功效受损者剂量减半。应注意监测地高辛不良反映及血药浓度，建议地高辛血药浓度维持在0.5～1.0ng/ml。影响地高辛血药浓度的因素诸多，涉及剂量、年纪、性别（女性中应用应更谨慎）、体重、肾功效、应用利尿剂、联用其它可影响地高辛血药浓度的药品（如胺碘酮）等。心肌缺血克制钠～钾ATP酶的活性，增加心肌组织对地高辛的敏感性，存在心肌缺血的患者应选择较低的初始剂量（比常规剂量减少25%～50%）。NYHA心功效分级Ⅰ级患者不适宜使用地高辛。已使用地高辛者不适宜容易停用。在某些已服用地高辛、尚未使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药品逐步加量后，无心衰症状，窦性心律、收缩功效改善后，可停用地高辛。与能克制窦房结或房室结功效的药品（如胺碘酮、β受体阻滞剂）联用时须严密监测心率。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、克拉霉素、伊曲康唑、环孢霉素、红霉素等与地高辛联用时，可增加地高辛血药浓度，增加药品中毒风险，此时地高辛宜减量。（六）慢性HF-REF患者的伊伐布雷定使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：窦性心律的NYHA心功效分级Ⅱ～Ⅳ级慢性稳定性心衰患者，LVEF≤35%，合并下列状况之一：=1\*GB3①已使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达成推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分；=2\*GB3②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者。2.禁忌证：①急性心衰；②血压＜90/50mmHg；③病窦综合征、窦房传导阻滞、三度房室传导阻滞（已植入起搏器患者除外）；④治疗前静息心率＜60次/分；⑤心率完全取决于起搏器者；⑥重度肝功效不全；⑦联用强效细胞色素P4503A4克制剂，如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶克制剂；⑧联合应用维拉帕米或地尔硫卓；⑨妊娠期及哺乳期女性；⑩慎用：二度房室传导阻滞（已植入起搏器患者除外）。3.应用办法：对LVEF下降的慢性稳定性心衰患者，推荐起始剂量为5mg，每日2次，进餐时服用。对既往曾有心动过缓、老年患者可考虑起始剂量为2.5mg，每日2次。治疗2周后，评定患者并调节剂量见表12。在其后治疗期间，仍应根据心率调节剂量，使患者的静息心率保持在50～60次/分。长久服用伊伐布雷定的慢性心衰患者发生急性心衰时，应根据血压和心率状况临时减少剂量或停用，若血压正常、心率＜60次/分可继续应用，若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分应停用。表9伊伐布雷定剂量调节办法静息心率剂量调节＞60次/分每次剂量增加2.5mg，最大剂量为7.5mg，每日2次50～60次/分剂量不变＜50次/分或出现与心动过缓有关的症状（头晕、疲劳或低血压）每次剂量减少2.5mg；如患者现在剂量为2.5mg，每日2次则停药。（七）心衰患者的利尿剂使用的适应症、禁忌证、使用办法1.适应证：有液体潴留证据的全部心衰患者均应予以利尿剂。2.禁忌证：=1\*GB3①从无液体潴留的症状及体征；=2\*GB3②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；=3\*GB3③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反映。3.应用办法：从小剂量开始，逐步增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功效调节剂量，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓和、病情控制，即以最小有效剂量长久维持防止再次液体潴留，并根据液体潴留的状况随时调节剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调节利尿剂剂量的指标。惯用利尿剂剂量如表10所示。表10慢性HF-REF惯用利尿剂剂量药品起始剂量每日最大剂量每日惯用剂量呋塞米20～40mg，每日1次120～160mg20～80mg布美他尼0.5～1.0mg，每日1次6～8mg1～4mg托拉塞米10mg，每日1次100mg10～40mg氢氯噻嗪12.5～25mg，每日1次/每日2次100mg25～50mg吲达帕胺2.5mg，每日1次5mg2.5～5mg阿米洛利2.5mga/5mgb，每日1次20mg5～10mga/10～20mgb氨苯喋啶25mga/50mgb，每日1次200mg100mga/200mgb托伐普坦7.5～15mg，每日1次60mg7.5～30mg注：a:与ACEI或ARB联用时剂量；b:不与ACEI或ARB联用时剂量三、慢性HF-REF患者心脏再同时化治疗（CRT）的适应症欧洲心衰指南对CRT适应证进行了修改，涉及=1\*GB3①推荐在进行优化药品治疗后（最少3个月），仍有症状且LVEF≤35%，窦性心律，QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者中植入CRT（I类推荐）。=2\*GB3②对于射血分数减少性心衰患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，推荐CRT而不是右心室起搏（涉及房颤患者）（I类推荐）。=3\*GB3③窦性心律、非LBBB图形QRS波时限≥150ms、LVEF≤35%、有症状的患者可考虑植入CRT（IIa，B）。=4\*GB3④LVEF≤35%，QRS波群宽度≥130ms，NYHAIII级或IVa级患者可考虑植入CRT，如果是房颤患者，应采用对应的方法确保双心室起搏或者预期患者将恢复窦律（IIa，B）。=5\*GB3⑤QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。四、慢性HF-REF患者ICD的适应症中国心衰指南中推荐的ICD适应证：(1)二级防止：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定(Ⅰ类，A级)。(2)一级防止：LVEF≤35%，长久优化药品治疗后（最少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期超出1年，且状态良好。①缺血性心衰：AMI后最少40d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，A级）；②非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。急性心衰患者的治疗流程欧洲心衰指南对急性心衰早期管理流程见图3。图3急性心力衰竭早期阶段的解决流程六、急性心衰药品治疗推荐表11急性心衰药品治疗推荐级别推荐推荐类别证据水平利尿剂由体液负荷过重的症状/体征确诊为AHF的全部患者，为改善症状，推荐静脉注射袢利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定时监测症状、尿量、肾功效和电解质。IC新发AHF患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性HF患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药品），初始剂量为20～40mg；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量最少应与口服剂量相称。IB利尿剂采用间歇性静脉注射或持续输注给药，并根据患者的症状和临床状态调节用药剂量和持续时间。IB顽固性水肿或症状反映局限性的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。IIbC血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP＞90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。IIbB高血压性AHF患者，为缓和症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。IIbB正性肌力药品:多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDE～III）克制剂低血压（SBP＜90mmHg）患者和/或血液灌注充足的状况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功效，应考虑短期静脉输注正性肌力药品IIbC如果β受体阻滞剂被认为是造成低血压继发灌注局限性的因素，应考虑静脉输注左西孟旦或PDEIII克制剂，扭转β受体阻滞剂效应。IIbC基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药品，除非患者出现症状性低血压或灌注局限性。IIIA七、急性心衰患者出院原则把握适宜的急性心衰出院原则有助于减少医疗费用和住院天数，急性心衰患者出院原则：=1\*GB3①症状缓和，可平卧；=2\*GB3②血液动力学稳定；=3\*GB3③血容量正常，胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常；=4\*GB3④原发病得到有效控制；=5\*GB3⑤给与有循证医学证据的口服药品；=6\*GB3⑥肾功效稳定最少有24h；=7\*GB3⑦为患者提供患者教育、具体的门诊随访计划安排、自我管理建议。八、心衰合并其它疾病的治疗（一）心衰合并高血压的治疗控制血压有助于改善心衰患者预后，防止与高血压有关的并发症,AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明中推荐见表12。美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南更新中基于最新的发现,建议心衰高危高血压患者（A期心衰）的血压降至130/80mmHg下列（I，B-R）；HF-REF合并高血压的患者通过GDMT治疗将收缩压降至130mmHg下列（I，C-EO）；HF-PEF合并高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至130mmHg下列（I，C-LD）。表12不同心衰分期高血压治疗推荐分期推荐证据级别A根据现有高血压指南控制血压以减少心衰发生风险I，AB心脏构造异常（含左心室肥厚）的高血压患者根据现有指南控制血压，防止心衰临床症状的出现I，A有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB对无症状LVEF减少心衰患者可能有害III，C避免使用α受体阻滞剂如多沙唑嗪，除非其它治疗高血压和心衰的药品达成最大耐受剂量仍不能使血压达标III，CC既往或现有症状的HFrEF患者遵照指南导向的心衰评定和管理（guideline-directedevaluationandmanagement,GDEM）,使用能够改善预后且减少血压的药品，涉及利尿剂、ACEI（不能耐受时用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂I，A（改善预后）I，B（控制血压）NYHA分级III到IV级有症状的HFrEF黑人在ACEI或ARB联合β受体阻滞剂治疗的基础上应用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯能减少血压，减少心衰发病率和死亡率I，A（改善预后）I，B（控制血压）心衰患者治疗高血压需进行生活方式干预，涉及限盐、亲密监测下运动康复、合理膳食、限制酒精摄入、肥胖或超重者减重I，C对于容量负荷过重的症状性心衰患者，噻嗪型（thiazide-type）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样（thiazide-like）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）能够用来降压和缓和轻度容量负荷过重带来的症状 IIa，C袢利尿剂降压效果弱于噻嗪类利尿剂，更合用于有症状心衰患者缓和淤血有关症状IIa，CHFrEF合并高血压的非黑人患者在ACEI（或ARB）联合β受体阻滞剂基础上加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯能进一步控制血压IIa，C避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓）和莫索尼定(中枢性降压药）。尽量避免使用α受体阻滞剂如多沙唑嗪，除非其它药品达成最大耐受剂量仍不能使血压达标III，C注：ACEI：血管紧张素转化酶克制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，CCB：钙离子拮抗剂，HFrEF：射血分数减少性心衰，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心功效分级心衰合并心房颤动的治疗表13心衰合并心房颤动的解决-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选β受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，能够考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）联合２种药品治疗：如β受体阻滞剂反映欠佳，加用地高辛（I类，B级）β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反映仍欠佳且不能耐受，在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反映欠佳或不能耐受其中任何一种药品，能够行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充足抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为快速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药品（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF≤40%的患者（Ⅲ类，A级）表14心衰合并心房颤动的解决-节律控制一、慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：经优化药品治疗并充足控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，能够电复律或胺碘酮药品复律（Ⅱb类，C级）胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（Ⅱb类，C级）二、急性心衰患者：如血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I类，C级）如不需紧急恢复窦性心律，且房颤初次发作、持续时间＜48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药品复律（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（Ⅲ类，A级）表15非瓣膜性房颤患者卒中风险预测CHA2DS2–VASc评分危险因素评分得分心衰（LVEF<40%或者近期因急性心衰住院，后者LVEF无规定）1高血压1年纪≥75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓栓塞史2血管病变（心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病）1年纪64-74岁1性别（女性）1总分表16HAS-BLED出血评分表临床疾病评分得分未控制得高血压1肝肾功效不全各1分卒中1出血1异常INR值1年纪＞65岁1药品或饮酒各1分总分注：HAS-BLED出血评分表中未控制的高血压定义为收缩压>160mmHg；肝功效异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷丙转氨酶>3倍正常上限；肾功效异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐>200mmol/L；出血指既往出血史和／或出血倾向；INR易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间<60％；药品指合并应用抗血小板药品或非甾体类抗炎药。积分≥3分时提示出血“高危”（三）心衰合并糖尿病的治疗无论是心衰前阶段还是临床心衰阶段，如果合并糖尿病，均应遵照指南合理降糖治疗（见表2）。AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明中具体列举了美国心衰指南和糖尿病指南推荐的不同人群HbA1c的控制目的（见表3）。表17不同心衰分期糖尿病治疗推荐分期推荐证据级别A糖尿病患者（属于心衰高风险人群）根据现有指南控制血糖I，C动脉硬化性血管疾病、糖尿病和含有心血管疾病危险因素的高血压患者是心衰高危人群，需使用ACEI或ARB防止心衰IIa，A（ACEI）/B（ARB）C心衰并糖尿病患者根据现有指南控制血糖I，C有症状和体征的充血性心衰患者应用噻唑烷二酮类需非常谨慎，NYHA分级III或IV级心衰患者禁用这类药品III，C注：ACEI：血管紧张素转化酶克制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，NYHA：纽约心功效分级表18糖尿病合并心衰患者血糖控制目的推荐证据级别非妊娠成人心衰患者HbA1c≤7%以减少微血管并发症IIa，A非妊娠成人心衰患者的HbA1c≤7%以减少大血管并发症IIa，B糖尿病病程短、预期寿命长、没有严重心血管疾病的患者，在不发生明显低血糖和药品不良反映的状况下，HbA1c可更低（如<6.5%）IIb，C有严重低血糖发作、预期寿命短、进展期的微血管或大血管并发症、严重叠并症、病程长且经生活方式干预和充足降糖治疗血糖仍难控制者，HbA1c<8%IIb，B注：HbA1c：糖化血红蛋白（四）心衰合并血脂异常的治疗AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明表19不同心衰分期高脂血症治疗推荐分期推荐证据级别A，B近期或既往发生心肌梗死或ACS的患者推荐使用他汀类药品防止心血管事件I，A根据现有指南控制血脂异常IIa，BC除非有禁忌征，补充多不饱和脂肪酸作为辅助治疗用于NYHA分级II-IV级HFrEF或HFpEF患者以减少心血管疾病住院率和死亡率是合理的IIa，B仅有心衰而无其它适应征时使用他汀不能获益，除非按照指南进行动脉硬化性心血管疾病一级防止或二级防止，心衰患者不需常规应用他汀类药品III，B注：ACS：急性冠脉综合征，HFpEF：射血分数保存性心衰，HFrEF：射血分数减少性心衰，NYHA：纽约心功效分级九、慢性HF-PEF治疗流程慢性射血分数保存的心衰消除液体潴留慢性射血分数保存的心衰消除液体潴留应用利尿剂主动控制血压5类降压药均可应用：主动控制血压5类降压药均可应用：优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB优选袢利尿剂治疗基础病及合并症控制房颤的心室率：治疗基础病及合并症控制房颤的心室率：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）改善心脏缺血冠心病有症状或有心肌缺血的证据应行冠脉血运重建术改善心脏缺血冠心病有症状或有心肌缺血的证据应行冠脉血运重建术图4慢性HF-PEF治疗流程

第三部分心衰患者长久管理的规范化一、入选心衰患者及建立医疗健康档案对全部明确诊疗心衰的患者都应当进行随访管理，心衰患者入选后应对其进行较为全方面的询问病史和体格检查，建立详实的医疗健康档案。应有专人负责输入数据及备份更新统计，以患者的身份证号做为检索号，统计患者诊治资料及转归。随访频率门诊随访应在出院后或者启动心衰规范治疗后2周、其后每1个月1次。患者出院后1周内，主管医生安排一次电话随访。三、随访内容1.普通性随访内容：=1\*GB3①理解患者的基本状况：涉及日常生活和运动能力，容量负荷及体重变化，饮酒、膳食和钠摄入状况，以及药品应用的剂量和不良反映；=2\*GB3②体格检查：评定生命体征、心率、心律、容量负荷。=3\*GB3③评定治疗的依从性，有无药品的不良反映，在ACEI/ARB,醛固酮受体拮抗剂开始使用或者调节剂量后应复查血生化（肾功效、电解质）。=4\*GB3④调节用药。2.重点随访内容：每3～6个月1次，或者出现病情变化后，除普通性随访中的内容外，应做血常规、血生化（涉及血糖、肝功效、肾功效、电解质）、BNP/NT-proBNP、心电图、超声心动图等检查，必要时做胸部x线、动态心电图等检查。3.特殊随访内容：植入ICD患者应当定时3～6个月1次门诊随访，如果放电治疗后应尽快门诊随访；植入CRT患者应当3个月1次门诊随访，在超声或心电图协助下动态优化AV间期和VV间期，以期发挥CRT的最大效应。4.电话随访：涉及出院后的基本状况、用药依从性、提示进行门诊随访。5.远程监控随访：在有条件的医院，初步开展新的远程监控装置的应用。四、数据库的建立及完毕建立心衰数据库，录入患者的基本信息、诊疗、治疗、心血管事件等信息。表20心衰数据库分类项目基本信息姓名、性别、年纪（出生年月日）、民族、移动号码、家庭电话号码、身份证号、医院、主治医师、病史初次诊疗心衰的年份、近12月内因心衰住院次数、吸烟（从不、既往、现在）、饮酒（从不、既往、有时、每日）、家族史临床症状呼吸困难（呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难）、乏力、纽约心脏协会分级（NYHA分级I级、II级、III级、IV级）体格检查身高、体重、血压、心率、肺啰音、水肿、第三心音、外周低灌注生化检查血糖、糖化血红蛋白、Na+，K+，血镁、血红蛋白，肌酐，BNP或NT-proBNP、总胆固醇、低密度胆固醇、尿酸、肝功(TB\DB\AST\ALT\GGT、甲功（TSH\FT3\FT4）等诊疗心衰的重要因素（冠心病、高血压、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、老年退行性瓣膜病、风心病、其它心脏病）心房颤动（阵发、持续）、心脏再同时化（CRT-D、CRT-P）、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)、起搏器、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术、卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、血管手术、外周动脉疾病、糖尿病、血脂异常、高脂血症、哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性肾病、抑郁、甲状腺功效减退、甲状腺功效亢进、癌症、睡眠呼吸暂停心功效6分钟步行距离药品种类及剂量ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、地高辛、伊伐布雷定、他汀类、阿司匹林、华法林、新型抗凝药、硝酸酯类、CCB、胺碘酮、抗心律失常药品、非甾体抗炎药、胰岛素、口服降糖药、抗抑郁药、甲状腺激素替代治疗、辅助检查1)心电图（左束支传导阻滞LBBB、窦性心律、房颤、房扑、起搏心律）：2)胸片（胸腔积液、肺水肿、肺淤血）；3)超声检查：LVEF、左心室舒张末内径、房室大小，瓣膜返流，左室舒张功效，肺动脉压，；4)心肌核素：5）心脏核磁共振；6）冠脉造影及介入治疗；植入器械程控ICD程控：心律失常发作状况，无痛ATP治疗状况，有痛放电治疗状况；CRT程控：AV间期，VV间期等。随访心血管事件死亡及死亡时间、死亡因素（心血管死亡、因心衰死亡、非心血管死亡、因癌症死亡）、住院及因素（因心衰住院、心血管疾病（非心衰）、其它、计划性的（非急诊））、心脏再同时治疗装置植入、ICD植入随访症状有无心衰的症状：呼吸困难（呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难）、乏力、纽约心脏协会分级（NYHA分级I级、II级、III级、IV级）随访时体格检查身高、体重、血压、心率、肺啰音、水肿、第三心音、外周低灌注、随访生化检查血糖、糖化血红蛋白、Na+，K+，血红蛋白，肌酐，BNP或NT-proBNP、总胆固醇、低密度胆固醇、尿酸、肝功(TB\DB\AST\ALT\GGT）随访辅助检查1)心电图（左束支传导阻滞LBBB、窦性心律、房颤、房扑、起搏心律）2)超声检查：LVEF、左心室舒张末内径、房室大小，瓣膜返流，左室舒张功效，肺动脉压3)6分钟步行随访药品种类、剂量、不良反映ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、地高辛、伊伐布雷定、他汀类、阿司匹林、华法林、新型抗凝药、硝酸酯类、CCB、胺碘酮、抗心律失常药品、非甾体抗炎药、胰岛素、口服降糖药、抗抑郁药、甲状腺激素替代治疗、药品不良反映（ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）五、心力衰竭患者及家眷的健康教育：建立统一的健康教育材料，并有专人负责管理和整顿，通过讲座、发放纸质宣传本、视频资料等开展患者及家眷的健康教育。其重要内容应涵盖：表21心衰患者教育项目重要涉及内容运动康复指导根据心功效状况进行不同强度运动推荐。减少久坐的行为；增加中档强度的运动；运动过程注意循序渐进；激励主动参加多个推荐的运动形式；参加社区团体活动；如何避免或减少运动中受伤；限钠心衰急性发作伴容量负荷过重，限制钠摄入＜2g/d；轻度或稳定时心衰患者不主张严格限制钠盐摄入限水严重心衰患者1.5～2L/d。轻中度症状心衰患者常规限制液体并无获益营养和饮食低脂，戒烟限酒，肥胖者减轻体重，心脏恶病质？者予以营养支持。监测体重3天内体质量忽然增加2kg以上，应考虑患者存在水钠潴留。控制血压、血脂、血糖将血压、血脂、血糖控制在适宜范畴心理和精神指导抑郁、焦虑和孤单可能诱发心衰恶化。综合性情感干预方法如心理疏通，必要时酌情考虑抗焦虑或抗抑郁药。建议保持主动乐观的形态用药状况指导具体解说用药清单，药名，剂量，时间，频