编制说明-《力敏推拿技术操作规范》

PAGEPAGE2《力敏推拿技术操作规范》（征求意见稿）地方标准编制说明一、工作简况（一）任务来源2022年12月19日，由江西中医药大学附属医院申请地方标准的立项，根据江西省市场监督管理局下达的2022年度第六批拟立项地方标准制修订计划项目，批准《力敏推拿技术操作规范》地方标准的制定。（二）起草单位起草单位：江西中医药大学附属医院、江西省质量和标准化研究院。（三）主要起草人姓名性别职务/职称工作单位任务分工付勇男副院长/主任中医师江西中医药大学附属医院起草、撰写章海凤女科主任/副主任中医师江西中医药大学附属医院起草、撰写制定（修订）标准的必要性和意义2.1政府大力助推力敏推拿技术产业化发展力敏推拿是首届青年岐黄学者付勇教授团队基于《黄帝内经》腧穴“快然”理论，历经15年临床实践而独创的特色推拿手法作用于力敏腧穴的外治法技术，是在敏化理论指导下的一种预防及治疗疾病的治疗方法。力敏推拿是具有自主知识产权的原始创新技术，在防治疾病、对外交流中发挥着重要作用。江西省工业强省建设工作领导小组在《关于加快我省中医药产业发展的实施意见》的政策文件中，鼓励提升中医药服务业水平，积极打造区域中医医疗中心，健全融预防保健、疾病治疗和康复于一体的中医药服务体系，发挥中医药在疾病治疗中的优势，推广热敏灸等中医药特色诊疗技术，加大宣传和品牌效应辐射推广力度。2.2力敏推拿技术治疗多种慢性难治性病证及亚健康保健具有独道优势力敏推拿是指将运用提捏、按揉以及弹压等推拿手法作用于患者体表力敏腧穴“浅中深”不同层次，达到调和阴阳、疏通经络、行气活血、理筋整复、滑利关节、扶正祛邪目的，能够预防及治疗多种疾病。力敏推拿技术已经广泛用于骨伤科疾病如各种扭挫伤､关节脱位、颈椎病、腰肌劳损、椎间盘突出症、肩周炎、骨折后遗症等；内科疾病如头痛､胃脘痛､高血压､中风后遗症､眩晕､失眠､冠心病等；妇科疾病如月经不调､痛经、闭经、慢性盆腔炎､乳腺小叶增生等；儿科疾病如脑性瘫痪､小儿麻痹后遗症､小儿肌性斜颈､､发热､惊风等；五官科疾病如近视､慢性鼻炎､慢性咽炎､耳鸣､耳聋等；以及保健、美容，减肥等亚健康领域。近5年江西中医药大学附属医院采用力敏推拿治疗颈椎病患者29360例，治愈率可达87.27%，且实际门诊人数也可从侧面反应出力敏推拿技术的临床疗效，以力敏推拿技术服务于临床后近3年年门诊服务人次增长超过300%。2.3规范力敏推拿技术操作，助力特色技术推广力敏推拿相关研究成果获教育部高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）二等奖1项，中国中西医结合学会科学技术奖二等奖1项，江西省科技进步奖三等奖1项。力敏推拿相关项目成果推广应用医疗机构达124家，直接服务患者人群达103.6万人，在多个疾病应用上已经走出了省门，辐射全国，但是操作规范仍无标准。力敏推拿技术与传统推拿技术相比，具有明显的临床疗效优势，重视腧穴状态才能提高临床疗效，腧穴敏化是针灸、推拿等外治法发挥作用的始动因素，但不同类型的敏化腧穴适宜不同的刺激方式，腧穴力敏化现象提示力敏腧穴更适宜针刺、推拿的机械力刺激。而力敏推拿起效的前提在于准确分辨出患者体表腧穴发生了力敏化现象，再选择恰当的传统推拿手法予以力敏腧穴机械力刺激以大幅提高临床疗效。因此为了能够在治疗操作中快速准确找到疾病的敏化腧穴，保证疗效的充分发挥，急需规范力敏腧穴探查准备、探查部位和探查方法，以及力敏推拿操作步骤等内容，这样才能更好的发挥中医特色技术的优势与作用，促进力敏推拿技术的国内外广泛推广，助推江西省中医药产业高质量发展和特色优势中医技术“走出去”。因此，建立完善的力敏推拿技术操作规范是推广和传承这一中医药经典的必要途径。2.4合理的人才支撑团队保障力敏推拿技术操作规范标准建立标准编制组现有人员36人，其中主任中医师3人，副主任中医师5人，博士生导师4人，全国青年岐黄学者1人，井冈学者特聘教授2人，赣鄱英才555工程领军人才1人，全国中医临床优秀人才2人，江西省百千万工程人选2人，江西省卫生厅有突出贡献中青年专家3人，全国中医药创新骨于人才培养对象2人。标准编制组承担国家自然基金、国家重点研发计划项目4项，省厅级课题21项，获省部级以上奖励7项，发表著作13部，SCI及北大核心期刊论文37篇。这为本标准的建立提供了人员保障。三、主要起草过程为保证标准的科学性、规范性、适用性和先进性，以达到充分发挥标准对力敏推拿技术操作的指导和规范作用，本标准的制定任务下达后，成立了标准起草小组，起草小组就本标准的制定编制了详细的工作计划并贯彻执行，标准编制过程主要工作内容如下：（一）收集、整理、学习与本标准相关的文件资料。主要包括各级政府单位出台的关于力敏推拿相关的政策文件，力敏推拿相关的国家、行业、地方标准等。（二）开展实地调研。深入医院、社区等，详细了解力敏推拿技术方面的操作方法、存在的问题和亟待解决的问题等（三）积极推动标准立项。2022年10月标准起草小组将标准立项所需的立项建议书及标准草稿等材料提交并上报至江西省市场监督管理局，2022年11月，标准起草小组参加江西省市场监督管理局组织的标准立项评审会，就标准的立项必要性、可行性、先进性、创新性等作了详细汇报，并较好地回答了与会专家提出的有关问题。（四）有序推进标准的编制进度。在充分掌握文件资料、调研以及分析总结的基础上，标准起草小组搭建了标准文本的框架，并结合标准起草小组成员的专业特长合理分工标准编制任务，同时明确了工作进度及时限要求，为了保证标准文本的科学性和规范性，起草小组先后多次在小组内部召开讨论会，对编制文本的质量进行进一步提升，在此基础上先后形成了标准草稿、工作组讨论稿。（五）广泛征求意见，不断完善标准文本。为进一步保证标准的科学性、规范性、适用性和先进性，标准起草小组先后多途径、多层次就本标准在全省范围内广泛征求意见，邀请江西省中医药标准化技术委员会、江西中医药大学附属医院、南昌市中西医结合医院、等单位专家线下共同研讨标准文本。标准起草小组综合各方意见和建议对标准进行修改完善，形成了征求意见稿。四、制定（修订）标准的原则和依据，与现行法律、法规、标准的关系（一）编制原则本标准编制在遵循“科学性、规范性、适用性、先进性”等原则的基础上，针对生产实际问题和技术需求，开展关键技术攻关研究、结果验证，进而将技术参数标准化，标准所有技术参数均在生产中进行了验证熟化，效果稳定，可操作性强；按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》的要求进行编写，力求各部分内容科学合理，符合热敏灸治疗支气管哮喘技术准则，同时注重标准的可操作性。（二）编制依据本标准以GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》、T/CACM1081-2018《中医治未病技术操作规范经络点穴推拿》，力敏推拿临床操作实践经验和技术研究为制定本技术规程的重要依据。（三）与现行法律、法规、标准的关系本标准符合我国目前法律、法规的规定，本标准与其它相关标准没有矛盾之处。五、主要条款的说明本标准编制在遵循“科学性、规范性、适用性、先进性”等原则的基础上，按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的要求，确定标准的以下内容：1.范围。本文件规定了力敏推拿技术操作的术语和定义、操作步骤与要求、适应症、注意事项与禁忌等内容，本文件适用于力敏推拿技术操作。2.规范性引用文件。本章节给出了标准的引用文件。3.术语和定义。本章节给出了本标准中用到的术语和定义，如力敏推拿，在标准文本中涉及到的专有词汇进行了定义。具体介绍如下：《灵枢·九针十二原》记载“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”这说明腧穴是“神气”，神气是经常变化的、是活的，而不是固定的位置，是一种动态功能的变化的部位。疾病状态下相应的病理反应会在体表相关部位出现，该病理反应伴随疾病的发生而产生，疾病的消失而消失，腧穴动态和静息态间相互转化，该区域的大小和功能也随之改变，其特征与生理状态完全不同。《灵枢·邪客》:“肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀”。在疾病状态下，某些穴区会出现形态的改变，比如出现皮下硬结、条索状物、筋结等，皮肤色泽改变、浅表血管改变。蔡长荣等观察66例高血压病患者的经络反应，发现大部分患者可查出有条索状物、结节、硬块等异常改变。项目组在临床实践中发现存在一类腧穴表现为对针刺、推拿等机械刺激敏感的力敏现象，称之为力敏腧穴，力敏腧穴具有压痛、按之快然等特征。《千金方·针灸上·灸例第六》云：“言人有病痛，即令捏（掐）其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处。即云阿是，刺灸皆验”，这就是典型的腧穴力敏化表现。力敏腧穴具有传统腧穴反应疾病和治疗疾病的特性，蕴藏着调节人体整体结构的部分成分和未知的功能，即当人们以机械力刺激它时，会产生机体的整体调节作用，从而治疗疾病，也就是说，力敏腧穴既能反应病症，又能接受刺激，还能对外界刺激呈现特殊反应，从功能角度来看，力敏化腧穴既具有“立快”、“痛解”、“快然”等治疗效应，在外界机械力刺激下还具备“中气穴”的得气属性，因此可通过推拿的刺激方式达到调和阴阳、疏通经络、行气活血、理筋整复、滑利关节、扶正祛邪，恢复机体内部平衡的目的。4.操作步骤与要求。本章节给出了力敏腧穴探查步骤、力敏腧穴判定标准、力敏推拿操作方法（工具选择、施术部位、消毒、进针出针）等内容。具体介绍如下：4.1力敏腧穴探查步骤选择安静舒适、光线明亮的治疗室，室内温度以令人舒适为宜，防寒保暖。患者应穿着衣物舒适，充分暴露探查部位，在开始前可先调整适应5-10分钟，让患者消除恐惧、紧张心态，放松肌肉，均匀呼吸，思想集中，能体会探查时感觉，能够明确表达是否压痛等感受。医生集中注意力于手指探查部位，不断询问患者在探查过程中的感觉，根据患者病情调整手法与姿势。马圆等研究外关、足临泣穴在耳鸣患者中的压痛反应及压痛阈，以非耳鸣组为对照组，结果发现耳鸣组外关的压痛频次明显高于对照组，耳鸣组压痛阈均值低于对照组，表明耳鸣患者外关、足临泣穴比对照组压痛敏感，可以判定这两穴为敏感穴。贲卉等将胃溃疡、胃炎患者与健康正常组进行对比，胃溃疡组患者有明显压痛部位且痛敏感点较为集中，正常组无明显的压痛反应，说明在疾病状态下腧穴相对敏感。王诗惠等观察胆心综合征与冠心病患者腧穴压痛阈值，发现胆心综合征患者出现痛觉敏感的是与胆相关穴组，冠心病患者出现痛觉敏感的是与心相关穴组。吴齐飞等观察胃食管反流病患者督脉背段的压痛情况与正常人比较，发现胃食管反流病患者在背部段督脉上（T5～T7段）存在明显的压痛反应，可以看出督脉（T5～T7段）的压痛反应与胃食管反流病存在一定的相关性，可以作为该病的辅助诊断依据。由以上可知，不同疾病的腧穴力敏化的出现部位有所差异，因此结合古今治疗疾病的选穴规律以及长期的临床观察与研究，主要围绕5个方面进行重点探查：相关疾病的腧穴力敏化高发部位，病痛局部及其临近位置，与疾病脏腑相关的经络循行路线，传统经脉循行相关的特定穴区，与疾病相关的脏腑-神经节段分布区域。古语云“外有源泉而内有所禀”、“有诸内必形于外”，采用力敏腧穴探查八法进行探查，分为审查方法与探查手法，审查方法包括审、问、切三种，以准确辨病、辨证、辨经，探查手法包括循、扪、按、提、捏五种，循、扪、按多用于粗定位，提（捏）多用于细定位，以辨穴、辨敏、辨术。审指观察患者体表部位皮肤色泽等变化。审即为观察，一观整体，要求医者仔细观察病人的形体气色情况，二看局部，观察患者身体白点、黑点、不毛之地、晕斑等等，这里也是要先审的原因，因为这些晕斑、异常点往往是在没有触碰的情况下最容易被发现，而不被人为的干扰。切是用指端以较小的接触面积较大的压强，较为用力的下探，寻找较深部位的结节、横络、条索等不同形态力敏化的过程。循是循经来回抚摸，并结合用指按压，循法也常与切法一并使用出现，表示来回抚摸，手指施加不同程度的力度在相关经脉上进行切循，经脉循行部位上下按压抚摸，判断经脉虚实情况，注意有无血结不通之处。扪为抚持也，用手握或摸，类似推拿手法中的“拿法”，是相对用力的手法，适合检查皮部与筋膜之间，主要是探查气机是否通畅，比如小腿内侧、背部督脉及膀胱经。适用于检查皮下肉上这一层次。按是用手指着力于体表某一部位或腧穴上，逐渐用力下压；捏法是用拇指、食指和中指相对用力，捏身体某个部位的皮肤。来诊察深部组织阳性反应物及对压力的酸、麻、胀痛感，适用于对四肢力敏化腧穴的探查。探查者首先采用触诊法以手指试压，比较压痛出现的“指力”强度，探查的力度不宜过大，施力均匀、柔和，以此力量按压正常体表部位无明显疼痛，之后用同样的压力强度扩大探查范围，按照先躯干后四肢、先健侧后患侧、由内向外、自上而下、从正中向两旁的顺序，探查区域注重但不限于腧穴，询问并记录患者感受，客观记录力敏腧穴出现的部位。项目组对颈型颈椎病患者50例进行力敏腧穴探查，共探查到177个力敏腧穴，部分腧穴与经穴位置重合，部分腧穴分布在经穴附近，共计86个力敏腧穴与传统固定经穴的位置重合，占48.59%；91个力敏腧穴不与传统固定经穴的位置重合，属于非经穴部位，占51.41%。这说明力敏腧穴与传统经典具有相对固定位置的腧穴有一定的关联性，但又并非完全等同于传统经穴。所探查到的177个力敏腧穴有156个在经脉上（占比88.14%），还有21个在经脉附近（占比11.86%），说明力敏腧穴与经脉具有很大相关性，且其易出现的位置与病位密切相关。4.2力敏腧穴判定标准《汉语大词典》中的“快然”：“快”：高兴，愉快；舒适，畅快；“然”：助词，作形容词或副词的词尾，表状态。“快然”即为喜悦貌，表明了按压后患者的即时舒快感。《灵枢·五邪》中“邪在肺……取之膺中外腧，背三节五藏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”，《素问·调经论》中“按之则气足以温之，故快然而不痛……按则热至，热至则痛止”，可以发现敏化腧穴对外界刺激表现为感觉敏感和刺激效应敏感。并且感觉敏感与效应敏感是有关联的，患者自觉“快然”部位既体现了腧穴刺激得气发生了经气感传现象，又反应了气至病所，病情有所缓解的现象。综上可见，力敏腧穴可以以“快然”作为判定标准，而“快然”的特征又有以下三层含义：一指就诊者因循按或提捏引起的即时舒快的感觉；二指就诊者因循按或提捏引起的得气或经气感传反应；三指就诊者循按或提捏后气至病所，病情缓解的舒适感。4.3力敏推拿操作择优选取体表3-4个力敏腧穴，首先用揉法、㨰法等轻刺激手法放松力敏腧穴出现部位2-3min，然后，分别在每个力敏腧穴上行提捏、按揉、拨法、推法等手法，每穴约2min。力敏腧穴操作顺序为先健侧后患侧，先表经后里经；力敏腧穴部位由内到外再到内；治疗层次由浅入深再到浅；手法由轻到重再到轻。手法的轻重及种类可根据指下触诊软组织的情况变化而变化。推拿疗法的刺激量主要包括刺激强度，刺激时间，刺激面积，力敏推拿疗法重点在于准确刺激力敏化腧穴，不强调对腧穴或经络进行大面积、高强度地进行按压，只需施与较小地能够引起“快然”感的机械力刺激即能达到经气感传、气至病所的效果。刺激时间较传统推拿的15-20min，力敏推拿疗法的刺激时间可不拘泥一格，一般每个力敏腧穴刺激2-3min左右即可，主要以力敏腧穴对机械力刺激的敏感性由高降低，力敏腧穴异常形态或功能缓解或恢复为界，腧穴由敏化态转化为静息态为度。因此要时刻询问患者感受，当患者症状消失，即可停止治疗。疗程一般为每日一次，每次15-20min，5-7次为一个疗程。适应症。本章节给出了力敏推拿技术的适应症。力敏推拿团队分别观察了采用力敏腧穴与非力敏腧穴治疗偏头痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等多种病症，结果显示推拿力敏腧穴在改善症状、疼痛、功能等方面均明显优于传统推拿的方法，选取力敏腧穴治疗可以显著提高临床疗效。以腰椎间盘突出症为例，李泰标等将60例腰椎间盘突出症患者随机分为力敏整脊手法配合常规腰椎牵引治疗组与常规腰椎牵引治疗组各30例，结果表明前者症状、体征及生活质量要优于后者，且发现在力敏化腧穴上进行整脊推拿易激发感传，促进气至病所。以颈型颈椎病为例，邓威等颈型颈椎病患者50例进行力敏腧穴探查，将出现2个以上力敏腧穴的患者39例，采用随机数字表法随机分为力敏腧穴推拿组（以下简称试验组)20例和传统推拿组(以下简称对照组)19例。试验组择优选取3-4个力敏腧穴进行推拿治疗，对照组采用传统推拿治疗，每次推拿15min，每日1次，1周为1个疗程，共2个疗程，3个月后随访。分析比较两组治疗前后患者VAS疼痛评分，治疗后试验组VAS疼痛评分低于对照组的评分，差异具有统计学意义（P＜0.01）。说明推拿力敏腧穴治疗颈型颈椎病在疼痛改善方面优于常规腧穴推拿；分析比较两组治疗前后NPQ指数，治疗后试验组VAS疼痛NPQ指数低于对照组的评分，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明推拿力敏腧穴治疗颈型颈椎病在提高生活质量方面优于常规腧穴推拿；通过对两组针灸干预后两组患者临床疗效比较，试验组愈显率90.00%，对照组愈显率为63.16%，说明推拿力敏腧穴治疗颈型颈椎病的临床疗效优于传统推拿；3个月后随访，力敏