重症血流动力学

重症患者血流动力学的监测与容量复苏宁波第一医院重症医学科范震血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学改善心输出量前负荷后负荷心率变率性血流动力学监测－关键是什么？Frank-Starlingmechanism血流动力学监测指标的组成心脏动脉压力、容量、流量和氧代谢指标静脉微循环反应组织代谢情况的相关指标一般临床表现的指标一般临床表现的指标心率、血压、呼吸频率、氧饱和度皮肤、意识状态尿量压力、容量指标SAP收缩压

MAP平均动脉压DAP舒张压CVP中心静脉压力PAP肺动脉压力PCWP肺毛细血管嵌压CO心输出量SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数压力、容量指标-CVP中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。影响CVP的因素补液量过多或过快右心衰竭肺动脉高压心包填塞机械通气容量不足：失水，出血血管扩张：过敏性休克血管功能紊乱：感染性休克CVPBP临床意义 处理原则低低血容量不足 充分补液低正常血容量轻度不足 适当补液高低心功不全/容量相对多 强心舒血管高正常容量血管收缩,PVR高 舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验

BP和CVP关系的意义容量负荷试验经典的容量负荷试验1.观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值2.根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水3.观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(

CVP

、

PAWP)CVP的2-5法则CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP变化<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验

>2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度CVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速输液

CVP＞15cmH2O—心排量达顶点

CVP＞20cmH2O—心衰静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿CVP与PCWP

肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能CVP≈PADEP≈PCWP≈LAP≈LVDEP≈LVDEV有明显的心或肺血管疾患者,单独监测CVP可能错导CVP、PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值容量反应阳性的特征性指标

心脏射血指数（CI）提高至少15％；每搏输出量（SV）提升15％

理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高。

CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷CVP，PCWP并没有显示出优越性

压力不是容量！

影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压

监测前负荷

(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)CI心脏指数

SV心每搏输出量

GEDVI全心舒张末容积指数

EVLWI血管外肺水指数来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO什么是PiCCO技术?3次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOGEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV反映前负荷GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest