腹腔镜与经腹子宫切除术安全性和可行性比较的mea分析

腹腔镜与经腹子宫切除术安全性和可行性比较的mea分析

子宫切除术是妇科常见的手术之一。传统的手术有两种：经腹部子宫切除术和阴子宫切除术。经腹子宫切除手术虽然手术效果稳定,但是损伤大,手术时间长,术后并发症多。近年来,腹腔镜子宫切除术作为一种微创手术治疗方法,已经广泛应用于妇科临床。腹腔镜子宫切除术具有损伤小、术中出血少、患者机体恢复快及住院时间短等优点。腹腔镜手术主要有3种术式:即腹腔镜下全/次全子宫切除术(LTH/LSH)、腹腔镜筋膜/鞘膜内子宫切除术(CISH/CASH)及腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)。目前,国内关于经腹和腹腔镜子宫切除术的临床对比研究已有许多,但各研究间结论并不一致。因此,有必要对国内有关腹腔镜与经腹子宫切除术的随机对照试验进行系统评价。1数据和方法1.1文献的来源与研究资料的收集计算机检索Cochrane图书馆(2009年第1期)、中国生物医学数据库(CBMDisc)、CNKI数据库及万方数据库,并追查了所有纳入文献的参考文献。检索年限均从建库到2009年4月。手工检索中文发表或未发表的文章,包括杂志、会议论文集、学位论文汇编等。对纳入研究的参考文献进行检索以获取补充资料。全面收集相关随机对照试验。文献限于中文已发表的研究。检索词包括:子宫切除术、子宫全切除术、子宫次全切除术、经腹子宫切除术、腹腔镜、腹腔镜子宫切除术、随机对照试验、随机、对照、盲法。1.2手术对象的确定纳入标准:①随机对照试验,文献仅限于中文;②文献提供了相关原始数据;③腹腔镜手术组需采用腹腔镜辅助阴式全子宫切除术或腹腔镜经腹全子宫切除术,经腹手术组需采用经腹子宫切除术对比治疗;④纳入对象年龄在18～60岁,并符合子宫全切除术或次全切除术的手术指征。排除对象标准:①病例对照研究、综述、病例报告及会议摘要等;②原始数据不完整或无法提取;③纳入对象年龄小于18或大于60岁;④未采用腹腔镜或经腹子宫切除术。1.3术后住院时间、术后排气时间、术后镇痛时间、术后率及术后发生率主要指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后排气时间、术后病率、术后镇痛用药率、伤口愈合时间、离床活动时间、疼痛强度及术后血红蛋白等。1.4争议问题的解决由两位评价者根据严格标准筛选文献并提取数据,如存在争议的问题通过讨论解决。采用Cochrane协作网推荐的方法对每个研究进行方法学质量评价,同时对纳入的研究采用Jadad质量计分法进行评价。1.5信度及效度分析Meta分析软件是Cochrane协作网提供的RevMan5.0。计数资料以优势比(oddrate,OR)或相对危险度(riskrate,RR)表示,计量资料采用权重均差(meandifference,MD),上述指标都将给出95%可信区间(confidenceintervals,CI),如果资料完整则将进行意向治疗分析(intendtotreat,ITT)。当试验存在异质性(P<0.01)时用随机效应模型(randomeffectsmodel)分析,反之用固定效应模型(fixedeffectsmodel)。2结果2.1纳入与排除标准通过以上检索词检索到相关文献305篇,按照纳入与排除标准,其中9篇符合纳入标准,共包括1290例患者(腹腔镜手术组664例,经腹手术组626例)。见表1。2.2随机分配方案的itt分析纳入的9个RCT试验均提及进行了随机分组,均未详细描述随机分组序列的产生方法,且均未对随机分配方案进行了充分的隐藏;所有研究均未采用盲法,仅1个试验对退出与失访的人数及原因进行了描述,但未进行ITT分析。9个研究方法学质量等级均为C级。2.3包括总结研究结果本研究纳入的9篇文献,提及手术时间、术中出血量、术后住院时间等10项指标。其Meta分析结果见表2。2.4手术的发生率根据手术方式的具体过程不同可将纳入的9个研究分成3组进行亚组分析,即LTH/LSH组、CISH/CASH组及LAVH组。手术时间的亚组分析结果提示:LTH/LSH组各研究间无异质性(P=0.60),采用固定效应模型分析:LTH/LSH与经腹手术的手术时间差异无统计学意义[MD4.31,95%CI(-0.11,8.72);P=0.06];CISH/CASH组各研究间存在异质性(P=0.0004),采用随机效应模型分析,CISH/CASH与经腹手术的手术时间差异无统计学意义[MD-1.35,95%CI(-14.96,12.26);P=0.85];LAVH组各研究间无异质性(P=0.09),亦采用固定效应模型分析,LAVH与经腹手术的手术时间差异无统计学意义[MD8.33,95%CI(-4.02,20.68);P=0.19]。上述结果与原始分析结果基本一致,均提示腹腔镜子宫切除术的手术时间较经腹手术无明显优势。2.5敏感性分析结果手术时间的Meta分析结果提示,毛雪梅等的研究权重最高(14.6%),而牟炜等的研究权重最低(8.0%),故可将其剔除进行敏感性分析。敏感性分析结果提示:各研究间存在异质性(P=0.0001),故采用随机效应模型,两种手术方式的手术时间差异无统计学意义[MD2.01,95%CI(-6.62,10.65);P=0.65]。其结果与原始分析结果一致。3讨论3.1包括研究质量本系统评价纳入研究质量较差,纳入的9篇文献的方法学质量等级均为C级。因此,这在一定程度上影响了本系统评价结论的强度。3.2两组患者术后住院天数、手术病率及术后风险意义评分比较纳入研究各指标的Meta分析结果提示:①腹腔镜子宫切除术与经腹子宫切除术的手术时间差异无统计学意义(P=0.54),其亚组分析结果与原始分析结果一致,提示两种术式手术时间无明显差别。②腹腔镜子宫切除术术中出血量少于经腹子宫切除术,可认为腹腔镜子宫切除术的术中损伤小于经腹子宫切除术。③腹腔镜子宫切除术患者术后住院天数明显少于经腹子宫切除术患者。④术后排气时间两种术式差异有高度统计学意义(P<0.00001),可推测腹腔镜子宫切除术患者术后胃肠功能恢复情况优于经腹子宫切除术;⑤术后病率两种术式差异有高度统计学意义(P<0.00001),腹腔镜子宫切除术术后发病风险明显低于经腹子宫切除术。⑥腹腔镜子宫切除术患者术后镇痛药使用率显著少于经腹子宫切除术;⑦腹腔镜子宫切除术患者术后血红蛋白含量优于经腹子宫切除术;⑧由于腹腔镜子宫切除术组患者术后手术创伤较小,故术后伤口愈合情况优于经腹子宫切除术;⑨腹腔镜子宫切除术患者疼痛强度评分优于经腹子宫切除术,可认为腹腔镜子宫切除术对患者的机体创伤较小且安全性较好;⑩腹腔镜子宫切除术术后恢复快于经腹子宫切除术。综上,术中出血量、术后病率、术后镇痛用药率及疼痛强度评分等指标的合并分析结果表明腹腔镜子宫切除术安全性优于经腹子宫切除术,术后住院时间、术后排气时间、术后血红蛋白量、伤口愈合时间及离床活动时间等指标的合并分析结果提示腹腔镜子宫切除术疗效情况优于经腹子宫切除术。3.3纳入研究的局限性本研究设计了严格的纳入和排除标准,并对纳入的随机对照试验的数据进行了仔细审查。文献收集系统全面、通过合并扩大了样本量,结果可信度高。但本研究也存在以下局限性:①纳入文献质量较差且数量有限,9篇文献质量等级均为C级;②各研究的手术方式及其实施过程的差异,这可能导致实施偏倚;③9个研究均未采用盲法及分配隐藏,且退出失访信息不详细,这可能导致测量偏倚;④纳入的研究仅限于已发表的中文文献,可能带来语言偏倚。此外,本系统评价纳入的所有研究观察的疗效指标,均未包括经济性评价、严重不良反应事件等,导致患者最关心的指标缺失,从而降低了本系统评价的临床应用价值。3.