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文档简介

德阳市药品零售企业和零售连锁企业门店《药品经营许可证》申请表申办企业名称（盖章）：企业联系人及电话：德阳市食品药品监督管理局制填表说明1.申办《药品经营许可证》申请表下载后请如实填写，使用A4纸打印。2、企业真实性声明须由法定代表人或企业负责人（非法人企业）签章并加盖公章原印章,企业真实性声明中须含有与申报资料相符的材料目录。3．申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖申请企业公章；复印件应注明“与原件一致”并加盖申请企业公章。4、经营范围、经营类别、经营方式栏勾选相应的项目。5、根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。6、表中面积单位为平方米，容积单位为立方米；7、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房屋；8、申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。注：申报时一并提交电子版申请表、电子版平面布局图、在四川医药网络申报系统填写相关内容后导出的xml格式电子文档。企业真实性声明**************申办**************核发《药品经营许可证》提供的申报材料如下：xxxxxxxxxxxx……以上材料真实合法有效,未隐瞒有关情况。企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第七十五条、第八十二条规定情形。无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的其他情况。承诺对申办过程中自身的行为负法律责任。法定代表人或企业负责人（非法人企业）（签

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