骨盆骨折分类和治疗指导建议

骨盆骨折分类及治疗指南摘要骨盆骨折在多发创伤中较为常见，仍然给即使是经验最丰富的医师造成一种艰难的治疗困境。由于涉及高能损伤机制，普通合并其它部位多发伤，需要各科专家联合诊治。获得一种有效的治疗方案有赖于早期诊疗并优先治疗最直接危及生命的损伤。与高级创伤生命支持(ATLS)相对，CT能够用来增进这些方案的实施，即使对于血流动力学不稳的患者亦合用。本文叙述了CT在骨盆骨折中的作用并提供骨折分类之概述。1.介绍骨盆骨折在多发创伤中较为常见，仍然给即使是经验最丰富的医师造成一种艰难的治疗困境。由于涉及高能损伤机制，患者普通合并其它部位多发伤，需要多学科综合小组共同诊疗。许多患者需要采用ABC方式立刻进行复苏和原则ATLS途径。多数有关骨盆骨折的文章重要强调骨折分类，仅附带提及并发症。事实上，优先次序应当是：1.识别危及生命的损伤；2.识别急性损伤；3.骨折分类可协助指导外科治疗，同时也可引发对未被发现的有关损伤的怀疑。该综述对分辨最亲密有关的损伤早期影像学检查有效应用提供指导，并为诊疗计划的实施提供一种良好的平台。特别是骨盆骨折的急性并发症将于随即提到的骨折具体类型一并讨论。一条诊疗法则建议尽早结合应用CT并因此对ATLS的通用意见提出挑战。2.损伤机制和复苏骨盆骨折普通由高能创伤引发，尽管偶然可能由轻微损伤机制引发。在这些病例中，临床医师应当对可能潜在的骨病理变化有所警惕。然而，对于大多数患者，高能机制造成高比率的多发伤。因此ATLS建议集中于ABC(气道，呼吸，循环)复苏办法[1]。发现其它潜在危及生命的损伤而不是单纯集中于骨盆损伤是至关重要的。3.ATLS指导气道；呼吸；循环；失能；暴露；创伤放射学检查(胸部X线检查，骨盆X线检查)。4.急诊影像学检查最新ATLS草案()建议对多发伤患者进行一系列作为初步检查附属项目的放射学检查，尽管越来越多的观点认为这对于必行CT检查的稳定患者意义不大[2,3]。对骨盆进行X线检查的道理在于骨盆骨折常合并出血的高风险。骨盆X线检查增加了患者射线接受剂量，并可引发病情延误，引用的数字显示，大概67–68%的骨盆骨折X线检查敏感度局限性[2,3]。如果有使用快速CT的机会，骨盆X线检查的作用势必逐步减小，有观点认为应将其从初步诊疗计划中完全无视。将创伤CT检查(头、脊柱、胸部、腹部和骨盆)整合到复苏法则中能够快速、早期作出诊疗并有助于实施进一步诊疗(图.1a–c)。除了提供骨性骨盆和任何有关并发症的具体影像外，尚能够对患者做出全方面评定。图1：(a–c)遭受高速公路交通事故的男性患者，达成急诊室时已出现血流动力学不稳，平片显示耻骨支、骶骨和右股骨多发骨折(a)。由此推测可发生继发性出血，CT显示左硬膜外出血、颅骨骨折合并气颅(b,箭头所示)。尚有一处未曾预料到的复杂肝损伤，造影剂外溢(c,箭头所示)。无活动性骨盆出血。许多骨盆损伤的患者存在血流动力学不稳。最新ATLS对这类患者禁忌行CT检查的建议受到挑战。现在ATLS推荐对这类患者行FAST扫描(对创伤患者集中评定超声检查)或DPL(诊疗性腹膜腔灌洗)和骨盆X线检查[1]。超声或DPL既不能确认出血源，也不能评定腹膜后隙或骨盆肌肉组织状况，并且X线片仅能证明骨构造状况。CT则不同，能够精确、快速的评价全部这些部位。Huber-Wagner等的研究显示，与特定部位CT检查相比，对多发伤患者早期行全身CT检查与增加的生存率之间存在有关性[6]。尽管存在明显的辐射剂量和静脉造影剂的潜在问题，CT检查并无不良反映。然而由于研究本身的局限性，作者承认其发现显示为有关性而非因果关系。重点放置容易靠近的CT扫描装置于创伤病房附近，自入院到CT检查的平均时间在35~46分钟之间。至关重要的是CT与否用于不稳定患者的诊疗。建议在血流动力学不稳患者的ATLS诊疗规则中将CT检查提高至第三级与循环并列。其优点以下：-快速定位出血来源；-能够早期行血管造影术并对出血的动脉进行栓塞止血；-引导血管造影医师定位可能出血的血管，从而选择性血管造影，与起自更近端的血管造影相比可改善检测出血的敏感度。这也可减少不必要的“行程”，将造影剂和射线照射剂量最小化。-减少输血量，减少DIC和其它输血有关并发症的风险；-早期发现其它器官损伤；-减少不必要的剖腹探查。5.血管损伤对于骨盆骨折，失血为最常见的危及生命的并发症。由于存在血流动力学不稳，报道称骨盆骨折的死亡率高达60%以上[4](图2)。CT能够快速精确的显示出血或未出血状况，其精确率靠近90%[7]。图(2)：(a–c)不稳定性骨盆骨折(a,箭头所示)。CT显示造影剂外溢(b,箭头所示)。血管造影术显示广泛性出血(c,箭头所示)。随即患者行血管栓塞止血。可识别的骨盆骨折出血源有3种，动脉、静脉和骨折端松质骨出血。不同的出血源其解决方式迥异。对于静脉和松质骨出血的处置，通用做法是稳定骨折促使填塞压迫止血。在这种状况下，建议对年轻患者行亲密监测，特别是即使存在进行性动脉出血却状态体现稳定或相对稳定患者。动脉出血普通来自臀上动脉和阴部内动脉。坐骨大孔是骨盆血管共同的走行通道，此部位发生骨折出血风险极高。梨状肌进入坐骨大孔处筋膜锐利，增加了臀上动脉撕裂的风险。阴部内动脉亦在此处出骨盆并通过坐骨小孔再次进入，前后挤压型骨折涉及耻骨下支骨折或涉及坐骨小孔的骨折可致其损伤。因此，骨折部位可用于预测那种动脉受到损伤。有关动脉出血治疗的激烈争论已持续数年。某些人主张行外固定和骨盆包裹以控制动、静脉出血，血管造影术仅用于怀疑进行性出血但状态更稳定的患者[8]。另某些人建议如果患者状态不稳，于外固定后行血管造影术[9]。某些人认为外固定并不比骨盆包裹术提供更多的益处[10]。同样，也有人认为不同于在手术室行骨盆包裹术[8]，血管造影术耗时且限制了对有关损伤的及时治疗[11]。一种研究组体现了对血管造影术有关并发症的关注，特别是随即进行骨折内固定时并发的败血症[12]。然而，应用血管造影术已获得良好效果，报道的止血成功率达85–100%[13–16]。尽管如此，诸多研究显示与血管造影术有关的死亡率较高。这部分归因于所治疗患者的状况。因动脉出血而行动脉栓塞术的患者可能也存在严重的合并伤。血管栓塞术的成功重要依赖于对患者的早期干预，行快速栓塞术的患者死亡率有所改善[4,15]。有充足的理由认为，无其它危及生命的损伤存在时，血管造影术应是首选诊疗方法[10,16,17]。这使得临床医师面临如何尽快查明患者出血类型的问题。显然，在这些病例中，早期识别动脉出血是必需的，动脉造影和栓塞术应早于全部其它干预方法。将CT检查融入复苏草案将不仅有助于鉴别患者全部损伤，并且可能分辨骨盆腔出血的类型[18]。要达成此目的，动脉期和门静脉期成像应选用骨盆可疑出血处。造影剂于两期均见外溢可能是动脉出血，反之，仅门静脉期外溢符合静脉出血的体现。因此，如果患者合并多重其它损伤，手术治疗可能是首选。这同样合用于骨盆腔的静脉和松质骨出血。然而，如果合并单独动脉出血，如果含有条件，明显应行血管造影检查。一项新的诊疗规则建议，骨盆骨折早期行CT检查(表1)。表1：骨盆骨折诊疗基本规则。注意：如果患者存在其它危及生命的损伤需紧急处置，该方法可能不合用。6.泌尿系损伤这是一种众所周知的并发症，特别是存在耻骨联合分离或耻骨支骨折时。膀胱损伤的程度涉及挫伤和膀胱破裂。多数膀胱破裂由钝性创伤累及膨胀的膀胱或医源性因素引发的腹膜内和腹膜外破裂。X线平片可偶然发现可疑膀胱损伤的体现，涉及“梨形”膀胱征合并麻痹性肠梗阻或闭孔脂肪层面消失。然而，确诊尚需逆行膀胱造影X线片或更精确的CT膀胱造影检查。膀胱破裂行逆行膀胱造影的典型X线片体现为“火焰形”造影剂外溢至膀胱周边脂肪，偶然外溢至大腿或前腹壁。对于腹膜内破裂，造影剂外溢至结肠旁沟并可见小肠环形轮廓。在CT片上，重点是分辨泌尿系和血管造影剂外溢。因此，膀胱造影应在静脉注射造影剂或血管造影术之后进行以避免任何血管性外溢而引发误诊。图3：(a，b)窗户清洁工自梯子上坠落。不稳定性骨盆骨折，膀胱逆行造影X线片体现腹膜外造影剂外溢，提示膀胱破裂。尿道损伤在男性患者中更为常见，典型者发生在泌尿生殖膈附近的尿道膜部。如果临床怀疑尿道损伤应进行逆行尿道造影检查。显然，如果有任何可疑的尿道损伤，应当在试图导尿之迈进行造影。7.神经损伤神经损伤作为骨盆骨折的早期或晚期并发症常在忙碌的创伤科被无视。膀胱、肠和勃起功效障碍是某些潜在的灾难性后果，普通为永久性。骨盆骨折后神经功效障碍报道的发病率约为10%[19]。显然，骨折类型决定神经损伤的风险和性质。例如骶骨横行折能够引发骶管内和骶孔内神经根损伤，这些在背面讨论。如果骨折累及坐骨大孔或髋臼后柱则可引发坐骨神经损伤。8.骨折分类描述骨折确实切性质有益于骨科医师对损失的处置并提高对有关损伤的警惕性。许多研究试图根据骨折类型预测出血风险[4,20]。然而，不稳定型骨盆骨折更经常性的与出血有关联，因此骨折类型不能绝对地预测出血[10]。9.骨盆环骨折骨盆被认为是包含三块骨的环形构造，一块骶骨和两块髋骨。后环涉及骶骨、骶髂关节和髂骨，前环涉及耻骨及其联合。骶髂关节可分为前后两部分，通过前后骶髂韧带连接在一起。后骶髂韧带是人体最强韧的韧带，对维系骨盆稳定性最为重要。骶结节韧带和骶棘韧带提供额外的后方支撑。相反的，前方的耻骨联合单薄，更容易发生断裂。现在得到公认的有两种分类系统，Young–Burgess和Tile分类系统[21,22]。Young–Burgess系统根据损伤机制和严重程度分类。Tile系统将骨折重要分为3类，稳定型、部分不稳定型和完全不稳定型。由于本研究的目的，考虑使用Young–Burgess系统。损伤类型重要有3种：前后挤压型侧方挤压型垂直剪切型10.前后挤压型前后挤压型骨折引发单或双侧半骨盆外旋转，引发髂骨翼向外移位。此型骨折以耻骨分离为特性，在耻骨联合处或矢状位穿耻骨支骨折。有关损失可能涉及骶髂关节分离和不常发生的骶骨骨折。前后挤压型由于出血致骨盆腔容积增加，不太可能自发填塞。因此早期处置优先选用骨盆包裹法。根据Young–Burgess系统，此损伤分为下列几类：AC1型：耻骨分离<2.5cm，于耻骨联合处或矢状位穿耻骨支骨折；AC2型：耻骨分离>2.5cm，骶髂关节前部分离；AC3型：耻骨分离>2.5cm，骶髂关节前后部均分离。AC1型损伤稳定。AC2型损伤垂直稳定，但由于骶髂关节前部分离致旋转不稳，呈典型的“开书样”骨折，未受损的后方韧带充当“装订线”(图4)。AC3型损伤涉及后方韧带断裂引发垂直和旋转均不稳。图4：AC2型骨折。注意耻骨联合分离而后部韧带完整。此即为“开书样”骨折。11.侧方挤压型这是骨盆骨折最常见的类型[22]。侧方暴力引发半骨盆向内旋转。这造成冠状位上耻骨支骨折，对侧骶髂关节分离和髋臼中央骨折。与前后挤压骨折不同，侧方挤压损伤与骶骨骨折高度有关，报道称大概为88%[22]。由于出血能够自发填塞，侧方挤压型骨折骨盆容积倾向于减少。Young–Burgess分类以下：LC1型：同侧骶骨扭转，冠状位耻骨支骨折；LC2型：1型+同侧髂骨翼骨折或后部骶髂关节分离；LC3型：2型+对侧半骨盆外旋转±矢状位耻骨支骨折。1型骨折稳定，2型和3型由于骶髂后韧带完整体现旋转不稳而垂直稳定(图5a-b)。11.侧方挤压型这是骨盆骨折最常见的类型[22]。侧方暴力引发半骨盆向内旋转。这造成冠状位上耻骨支骨折，对侧骶髂关节分离和髋臼中央骨折。与前后挤压骨折不同，侧方挤压损伤与骶骨骨折高度有关，报道称大概为88%[22]。由于出血能够自发填塞，侧方挤压型骨折骨盆容积倾向于减少。Young–Burgess分类以下：LC1型：同侧骶骨扭转，冠状位耻骨支骨折；LC2型：1型+同侧髂骨翼骨折或后部骶髂关节分离；LC3型：2型+对侧半骨盆外旋转±矢状位耻骨支骨折。1型骨折稳定，2型和3型由于骶髂后韧带完整体现旋转不稳而垂直稳定(图5a-b)。图5：(a和b)LC2型骨折。注意右侧耻骨支骨折和骶粗隆骨折。骶骨骨折在CT片上更容易识别(b,箭头所示)。12.垂直剪切型垂直剪切型损伤由于后方韧带断裂而致垂直和旋转不稳。垂直力普通来自股骨，引发前方垂直方向的耻骨支骨折和后方韧带损伤。半骨盆向头侧移位。不稳定骨折的一项敏感指征是L5横突尖骨折，由髂腰韧带撕裂伤引发。此型骨折躯体和脊柱合并伤以及血流动力学不稳比率较高(图.6)。图6：垂直剪切型骨折。垂直方向耻骨支骨折，右半骨盆朝头侧移位。垂直和旋转不稳。13.复杂骨折并不罕见，骨盆骨折的特性体现出可能不止一种损伤类型，但合用同样的稳定性原则。14.骶骨骨折常被无视，骶骨骨折应被视作骨盆环的一部分。众所周知，由于该骨折难以在平片上显示，潜在性地与消亡性神经损伤高度有关，因此不应漏诊。由于取决于骨折确实切位置，并发症的发生率差别很大。Aclassi?cationsystemhasbeendevisedtohelppredicttheriskofneurologicalimpairment[23]:一种分类系统被设计用来协助预测神经损伤的风险[23]：1区：涉及骶骨翼侧至骶孔。可引发L5神经根损失，大概6%将遗留神经损伤后遗症。2区：涉及神经孔，引发单一骶区感觉缺失。不涉及中央