医疗质量管理责任体系

医疗质量管理责任体系有关调节充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系组员的告知各科（股）室：因人事变动及医院发展需要，为增进医疗质量，防备医疗风险，经医院研究决定，予调节、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药品治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系组员（见附件），请互相知照。海丰县中医医院7月8日附件一：海丰县中医院医疗质量与安全管理委员会主任委员：李美瑜副主任委员：陈鸿真（常务）刘小雄唐坚民委员：林焕城黄世忠陈海燕彭峻峰吴永青马广辉唐洪波马泽舜曾春雨柯青吴登帆曾启平施碧玲蔡君林黄宇民海丰县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不停提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制订医院质量管理原则及质量控制评价体系并组织实施。制订有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。4、根据医院发展状况，调节和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，确保医疗服务质量得到持续改善。5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整治方法和反馈状况、检查贯彻等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺点的因素，鉴定缺点的性质，制订改善或控制方法。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不停提高医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并贯彻整治方法，特殊状况可随时召开会议。10、委员会主任全方面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会有关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹办委员会会议并负责会议的统计和会议文献的保管。海丰县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；2、负责执行、贯彻各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行状况进行监督和检查，涉及自查自纠、病历评审、纠纷事故报告解决及整治方法，并有统计；3、持续贯彻核心制度，常抓不懈；4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控规定，严格本科室的质量控制工作，恪守合理用药原则，每月最少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺点，应有改善方法并及时纠正；5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期有关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。各科（股）室医疗质量控制小组急诊科组长：吴登帆组员：陈文辉、余汉荣、谢俊峰骨伤科（骨一区）组长：马泽舜组员：马宝珠、赖军哲、林坚真外科（骨二区）组长：柯青组员：陈曦、蔡乙助、王开君手术室组长：施碧玲组员：陈丽红、袁德青、内科组长：曾春雨组员：黎文萍、吴瑞珉针灸推拿科组长：蔡君林组员：吕凤莲、卓瑞荣门诊部组长：黄宇民组员：黄智兼、林剑鸿医技科组长：曾启平组员：蔡梦辉、唐洪波检查科组长：吴永青组员：黎秋娟、王晓华各科（股）室医疗质量控制小组工作制度1）科室主任为医疗质量管理工作第一负责人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制订科室管理制度、质控方案，并组织实施。2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、多个技术原则、操作规程、质量控制原则，进行全员质量教育，提高质量意识。3）按质量管理原则，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采用有效方法对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改善方法。4）根据医院《医疗质量考核管理方法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时解决，并按考核方法进行奖惩。5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回想性分析，吸取经验教训，贯彻各项防止方法，抓好医疗缺点的防备工作，避免医疗事故的发生。科室质控小组最少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动统计。各科（股）室医疗质量控制小组工作职责1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；2、负责执行、贯彻各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行状况进行监督和检查，涉及自查自纠、病历评审、纠纷事故报告解决及整治方法，并有统计；3、持续贯彻核心制度，常抓不懈；4、按照院感、医疗质控规定，严格本科室的质量控制工作，恪守合理用药原则，每月最少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺点，应有改善方法并及时纠正；5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期有关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。附件二：海丰县中医医院药事管理与药品治疗学委员会1.药事管理与药品治疗学委员会组员以下：主任委员：李美瑜副主任委员：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄委员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯青马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉委员会下设下设抗菌药品管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。（1）抗菌药品管理小组组长：陈鸿真副组长：彭峻峰、林焕城组员：庄科雄、柯青、马泽舜、余秋霞、吴登帆、陈文辉曾春雨、黎文萍、马广辉、蔡君林、吕风莲、袁德青抗菌药品管理小组工作制度与职责：1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理方法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药品临床应用指导原则》、《抗菌药品临床应用管理方法》、《国家处方集》等抗菌药品管理有关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。2、根据有关规定制订本院抗菌药品管理制度，并监督实施。3、根据《国家基本药品目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药品品种，制订本院抗菌药品供应目录，并监督实施。4、制订本院抗菌药品临床应用有关技术性文献，并监督实施。5、对抗菌药品临床应用与细菌耐药状况进行监测，定时分析、评定、监测数据并公布有关信息，提出干预和改善方法。6、负责对医务人员进行抗菌药品管理有关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定时考核工作。7、负责组织对公众合理使用抗菌药品宣传教育工作。（2）临床用药管理小组组长：陈鸿真副组长：彭峻峰、林焕城成员：庄科雄、柯青、陈海燕、郭务民、黄世忠马泽舜、吴登帆、蔡君林、马广辉、曾春雨临床用药管理小组工作制度与职责：1.在临床使用药品进行防止、诊疗和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终止目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵照安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制订医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。3.制订抗菌药品、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等有关的处方权限制的规定和审批方法。4.监督临床诊疗中，医生要制订用药方案的合理性，超药品使用阐明范畴用药的分析统计。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意状况。5.制订有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6.制订有药品治疗医嘱书写规范与核对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。7.制订病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学有关人员根据临床需要协商拟定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定时（每月）查看病区所备使用期药品，在使用期3个月前返病区药房调换新批号。

（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

8.制订药品不良反映监测报告制度

（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反映，应立刻报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。

（2）药师应即时（最少报告的当天）前往调查，与临床医师沟通，减少病人用药风险，分析因果，完善填写“药品不良反映报告表”，并按规定程序上报。

（3）临床医师在病历上统计发生的不良药品反映及采用的方法。

（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反映，统计不良反映的治疗及预后状况。评价所报药品不良反映或药品互相作用，如有重要发现及时告知医务科。

（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反映及时通报全院临床医师，采用有效方法，防止同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。9.建立（涉及定义、用原则格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过理解院内外发生的用药错误类型来防止用药错误，改善用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于防止这类错误。从制度上、管理上查找因素，总结经验、吸取教训、改善工作。10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和办法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

11.实施用药动态分析制度。每月定时向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药构造状况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，由药剂科提供应院领导决策。

12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要原则。（3）药品安全管理小组组长：唐坚民副组长：彭峻峰、林焕城成员：庄科雄、柯青、陈海燕、柯青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、蔡君林、马广辉、李务平药品安全管理小组工作制度与职责：1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。2.监督药品入库、储藏、保管、调配发放和裁减更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反映监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。5.药品安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。6.药品安全管理小构组员负责药品质量事故或质量投诉的调查、解决及报告。对质量不合格药品的审核及解决过程实施监督。7.药品安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的贯彻和管理工作。8.对临床发生的药品不良反映事件，药品安全管理小组督促临床填写《药品不良反映/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反映/事件报告表》，并完毕每月《医院药品可疑不良反映/事件零报告表》的报告工作。9.药品安全管理小构组员负责参加医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实报告。（4）新药引进管理小组工作制度与职责组长：李美瑜副组长：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄委员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯青马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应主动的报告临床新药申请状况与药剂科对申请引进药品评定状况，并提交药事管理委员会进行讨论。2.应当认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，主动收集、分类、整顿新药情报资料；3.主动参加各科室主任在新药申请与药品裁减的讨论及新药在试用期间有关各科对该药品的疗效的评定；4.主动反映和监测新药在临床试用期间的不良反映发生状况，并上报；5.应及时与药事管理委员会领导下，主动组织、指导和协调新药引进和药品裁减的工作；6.应自觉恪守有关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼物应及时上缴。附件三：海丰县中医医院医院感染管理委员会主任委员：陈鸿真副主任委员：陈海燕、林焕城、黄世忠委员：彭峻峰、柯青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、陈曦、余秋霞吕凤莲、蔡君林、吴永青、曾启平、马泽生、黎文萍工作制度为了规范本院医护人员