提高电子体温单书写正确率

永康市第一人民医院护理持续质量改善报告书项目名称：提高电子体温单书写对的率项目负责人：徐艳月活动时间：.3-.10活动单位：永康市第一人民医院前期追踪PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪以下图从上图中能够得出上期成果良好，持续有效。提高电子体温单书写对的率一、问题陈说(一)选题背景：1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要根据之一。②体温单统计了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要根据。③及时、精确、完整的统计体温单，可有效的维护护士本身的正当权益。④医院对护理病历书写质量管理规定严格，如有不合格病历，会影响科室综合目的分。参考文献：周丽凤.护理文献书写现状中的法律隐患与因素分析[J].当代护理，，32(6):88-91.2、危害：电子体温单作为统计患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、对的，由于不对的的电子体温单可能造成造成错误的诊疗、治疗，以至延误急救。进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因统计不当而引发的医疗纠纷。参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，，11(4):38-40.(二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。于3月1号-3月10号普查电子体温单书写状况，体温单书写150例，缺项69例。问题总汇以下：1、体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖统计有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数统计及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。二、名词定义电子体温单书写对的：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、对的。衡量指标：电子体温单书写对的率=电子体温单对的项目数/电子体温单查检总项目数×100%三、提高电子体温单书写合理率的活动组织及安排见附表表1：质量管理小组活动组员状况表2：质量管理小组活动安排表1质量管理小组活动组员状况职务姓名职称学历项目分工项目负责人徐艳月护师大专项目实施项目构组员孙玲玲护师大专项目设计童璐晴护士本科资料整顿吴芳芳护师中专资料整顿陈巧思护师大专资料整顿胡文静护师本科资料整顿唐赛娟主管护师中专资料整顿俞晶晶护士中专资料收集表2：量管理小组活动安排主题项目活动时间负责人P1、资料收集（拟定改善重点）3月徐艳月2、因素分析4月孙玲玲3、拟定要因5月上旬胡文静4、制订方法计划5月底唐赛娟D5、实施6月—8月童璐晴、陈巧思C6、检查（效果确认）9月底吴芳芳A7、原则化10月上旬俞晶晶8、遗留问题解决10月中旬徐艳月P-1、资料收集电子体温单书写规范流程图每七天检查体温单并反馈每七天检查体温单并反馈新病人入院责任护士每日查看体温单根据病人状况测量统计体温，按医嘱测血压，每七天测体重，转科病人统计转入时间等询问病史后填写体温单责任护士理解病人去向：与否外出检查或规定请假回家，在外出前完毕测量并统计，回家者做好护理统计病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对私自外出病人当天未测到者，做好护理统计，返回后测生命体征改善重点制图者：徐艳月日期：-03-151、数据收集根据流程图中各项目设计进行查检。（查检时间.3.15-3.24）电子体温单缺项状况调查表3项目日期体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项房颤病人心率绘制不符血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项40-42℃内容填写不规范大便次数统计及灌肠、大小便失禁使用符号不规范3.155113.162311113.1733213.18351223.191213.20123.2122123.2222123.23213.2421211查检者：徐艳月查检地点：感染性疾病科护士站查体内容：住院病历电子体温单查检方式：抽查查检时间.3.15-3.24查检项目数：150次表4查检后数据汇总表体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项房颤病人心率绘制不符血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项40-42℃内容填写不规范大便次数统计及灌肠、大小便失禁使用符号不规范不合格数20181285669查检总项目数150次。（根据查检表我科电子体温单书写对的率54%）2、查检后数据进行汇总，并以不合格率的高低次序进行排序，计算累计比例后绘制柏拉图，以下所示：（见表5图1）表5以不合格率的高低次序进行排序项目不合格数不合格率累计比例体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测2028.99%28.99%身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项1826.08%55.07%房颤病人心率绘制不符1217.39%72.46%血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项811.60%84.06%大便次数统计及灌肠、大小便失禁使用符号不规范68.69%92.75%40-42℃内容填写不规范57.25%100%累计69100%100%图1以不合格率的高低次序进行排序累计比例绘制柏拉图3、结论根据柏拉图呈现，根据80&20的原则需要改善的分别为：1）体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测，2）身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项，3）房颤病人心率绘制不符，4）血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项。P-2、因素分析根据现况中的问题，通过全组人员头脑风暴获取影响问题的因素，并制作鱼骨图。制作日期-4-15制作者：徐艳月参加人员：全员参加P-3、（1）拟定要因注：红色为要因，圈员依工作经验进行用1、3、5评分选定：年轻护士未规范培训、护士不熟悉病历书写规范、交班方式不够简洁有效、无质控及奖罚机制、办公班及责任护士未对的执行医嘱为我们的要因。（2）真因验证电子体温单不合格：（5.1-5.9）（根据责任组长质检病历每日报回不合格状况，再去现场确认真因）要因1号2号3号4号5号6号7号8号9号累计无提示牌233125319年轻护士未规范培训31133516无质控及奖罚机制3513214护士不熟悉病历书写规范21126办公班及责任护士未对的执行医嘱11125以不合格率的高低次序进行排序项目不合格数累计比例无提示牌1928.33%年轻护士未规范培训1655.00%无质控及奖罚机制1480.00%护士不熟悉病历书写规范691.66%办公班及责任护士未对的执行医嘱5100%累计60100%图2以不合格率的高低次序累计比例绘制柏拉图根据现场调查，获得真因1、无提示牌2、年轻护士未规范培训3、无质控及奖惩机制。P-4、计划方法1、目的设定目的设定：于9月30日前感染科电子体温单合格率由54%提高到88.41%目的值=现况值+（原则值-现况值）X改善重点X圈能力=54%+（100%-54%）X84.06%X89%=88.41%升幅值=（目的值-现况值）/现况值=（88.41%-54%）/54%=63.72%（圈能力值见副图2）2、对策（1）根据要因进行对策拟定，每个要因最少2个以上对策，并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5进行评分。共有8人参加评分，满分120分，根据80&20原则96分以上为采纳对策。（2）对策拟定问题点真因对策拟定提案人评分总分判断负责人地点时间对策编号可行性经济性效益性无提示牌外出的病人要在体温单上体现，回院后要做好统计。可在患者床旁放置告知牌提示患者。胡文静363438108√胡文静示教室6.1-6.15对策一2、当班内未进行的有关生命体征测量，应在交班本上做好统计。未测量内容统计在复测体温登记本上。唐赛娟353236103√唐赛娟示教室6.1-6.15对策一3、外出病人回院前往护士站告知护士。童璐晴18202058×年轻护士未培训1、年轻护士进行培训，讲授护理书写原则。徐艳月344040114√俞晶晶护士站7.1-7.15对策二2、通过书写考核合格后方可单独书写。吴芳芳363640112√徐艳月护士站7.1-7.15对策二无奖惩机制1、实施奖惩制度，根据质量检查的成果，同一护士2星期内未有差错电子体温单，则在群里发50元红包以资激励。同一护士2星期内不合格电子体温单发生3次及以上，实罚50元钱。陈巧思384036114√俞晶晶科室8.1-8.15对策三2、责任护士解决医嘱时需将特殊的治疗，如记尿量、测血压等统计在白板上，办公班每天核对则未核对出。则2人需各罚50元钱，如办公班核对出，则有关责任护士阀50元。孙玲玲343234100√陈巧思科室8.1-8.15对策三3、护士对自己所填写的内容进行质量检查，每七天日下午发热门诊护士对每份现症电子体温单进行质量检查，做好环节质量管理。俞晶晶403840118√吴芳芳科室8.1-8.15对策三4、建立护理文献书写质量检查统计本，对于存在缺点的统计在登记本上，规定护士及时进行翻阅及整治。孙玲玲374040117√孙玲玲科室8.1-8.15对策三对策名称对策内容真因对策一、制作提示牌，做好交接在患者床旁放置提示牌提示患者。2、当班内未进行的有关生命体征测量，交班本上做好统计，并与下一班做好交接。未测量内容统计在复测体温登记本上1、无提示牌对策二、系统规范化培训1、带教老师讲授护理书写原则。2、通过考核合格后方可单独书写1、年轻护士未培训对策三、定制质控及奖罚制度同一护士2星期内未有差错电子体温单，群里发50元红包以资激励。同一护士2星期内不合格电子体温单发生3次及以上，实罚50元红包。责任护士漏在白板上写的特殊医嘱，办公班未核对出错误。2人需各罚50元钱。如核对出，则责任护士罚50元。护士对自己所填写的内容进行质量检查，每七天日下午发热门诊护士对每份现症电子体温单进行质量检查，做好环节质量管理。建立护理文献书写质量检查统计本，对于存在缺点的统计在登记本上，规定护士及时进行翻阅及整治。无质控及奖罚机制对策整合对策一问题点体温单缺项真因无提示牌对策名称制作提示牌，做好交接改善前（why、what）：病人外出后回院，未及时告知护士，造成有关生命体征漏测。当班未进行的有关生命体征测量及异常生命体征，未与下一班做好交接。对策内容（How）：1、在患者床旁放置提示牌提示患者。2、未测量内容统计在复测体温登记本上3、交班本上做好统计，并与下一班做好交接。对策实施︰负责人（who）：胡文静、唐赛娟实施时间（when）：.6.1-6.156.1由吴芳芳制作提示牌，提示未在病房又需进行有关检查的患者6.2科室护士会议护士长下达病人未在病房而造成体温单内容缺项的有关规定:1)未测量的内容统计在复测体温登记本上2)并交班本上做好统计，并与下一班做好交接,3)在病床上放置提示牌实施地点（where）：感染科护士站、病房对策处置：经效果确认此方法有效，将放置提示牌作为科室统一规定。对策效果确认：.6.16-6.25电子体温单书写对的率由改善前的54%提高至72.66%。对策二问题点电子体温单缺项真因年轻护士未培训对策名称系统规范化培训改善前（why、what）：很数年轻护士特别是新进护士，漏测生命体征常见，由于不知晓合格的电子体温单绘制，造成错误率较高。对策内容（How）：带教老师讲授护理书写原则。及时进行考核，不合格者重新进行补考。对策实施︰负责人（who）：俞晶晶、徐艳月、陈巧思实施时间（when）：.7.1-7.15由护士长负责组织5年下列工作经历的低年资护士进行电子体温单书写培训。6.3进行考核新进护士考核科室集体培训实施地点（where）：感染科示教室新进护士考核科室集体培训护理书写原则资料护理书写原则资料对策处置：经效果确认此方法有效，列入新进及低年资护士培训内容。对策效果确认：.7.16-7.25电子体温单书写对的率由改善前的72.66%提高至83.33%。对策三问题点电子体温单缺项真因无质控及奖罚机制对策名称定制质控及奖罚制度改善前（why、what）：护士对绘制对的电子体温单不上心，错误也不及时整治，体现出无所谓的态度。对策内容（How）：1、护士对自己所填写的内容进行质量检查，每七天日下午发热门诊护士对每份现症电子体温单进行质控。2、、建立护理文献书写质量检查统计本，对于存在缺点的统计在检查本上，规定护士及时进行翻阅及整治。3、同一护士2星期内未有差错电子体温单，奖励50元红包以资激励。同一护士2星期内不合格电子体温单发生3次及以上，实罚50元红包。4、责任护士漏在白板上写的特殊医嘱，办公班未核对出错误。2人需各罚50元钱。如核对出，则责任护士罚50元。对策实施︰负责人（who）：俞晶晶、陈巧思、吴芳芳实施时间（when）：.8.1-8.15实施地点（where）：感染科负责人罚款照片负责人罚款照片质控检查质控检查本对策处置：经效果确认此方法有效，列入科室奖罚制度。对策效果确认：.8.16-8.25电子体温单书写对的率由对策二的83.33%提高至90%。C、检查1、改善后电子体温单绘制现状把握查检表体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项房颤病人心率绘制不符血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项40-42℃内容填写不规范大便次数统计及灌肠、大小便失禁使用符号不规范不合格数合格总数5310009141数据收集方式：查检对象：感染科电子体温单查检者：徐艳月查检时间：.9.15--9.30查检方式：抽查查检项目数：150次通过查检数据汇总，得出改善主题的改善后为：94%改善前中后电子体温单书写对的率比较改善前对策一对策二对策三改善后54%72.66%83.33%90%94%改善后柏拉图以不合格率的高低次序进行排序项目不合格数不合格率累计比例体温脉搏漏测、体温忽然上升或下降未复测555.56%55.56%身高、体重、疼痛评分、药品过敏栏缺项333.33%88.89%房颤病人心率绘制不符111.11%100%血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量统计漏项00%100%大便次数统计及灌肠、大小便失禁使用符号不规范00%100%40-42℃内容填写不规范00%100%累计9100%100%图1以不合格率的高低次序累计比例绘制柏拉图改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图由此能够看出影响电子体温单不合格的问题点发生次数皆有下降，总数由原来的69个降到9个，显示本次质量改善的成果良好。A-1原则化文献名称：感染科电子体温单完整性督查及奖罚机制文献编号HL-GR-C-006页码/页数1/1主管部门护理部修订年限每年1次发行日期-10-5已修订次数0近来修订日期-/-/-版次第1版一、目的通过电子体温单完整性督查及奖罚机制，使错误体温单能够及时进行整治，为临床疾病诊疗及护理提供重要根据。二、合用范畴感染性疾病科全体护理人员。三、定义无四、职责4.1责任护士绘制电子体温单，绘制完自