第八章科学思维方法与临床护理决策

第八章

科学思维方法与临床护理决策

宜春学院医学院刘小英学完本章后能够：认识与记忆：1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念2.简述科学思维方法的发展及演变过程3.列出科学思维方法的常见形式4.说明评判性思维的组成和标准5.说明临床护理决策的类型教学目标

临床护理决策2科学思维方法1目录评判性思维与临床护理决策的关系3（一）思维的概念

思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象、判断及推理的认识活动。属于认知过程的高级阶段思维过程属于一种理性认识活动，是人脑对客观、概括的反映，借助语言实现，能揭示事物本质特征及内部规律。一、思维的概念及特征思维

概括性

物质属性间接性

逻辑性（二）思维的特征炎症举例---共同特征的认识糖尿病并发症举例---内在联系的认识借助其他事物或已有的知识经验举例硫酸镁中毒判断思维是按照一定的形式、方法和规律举例身心症状得出护理诊断和问题的过程大脑这一器官是思维的物质基础观察归纳和演绎分析和综合

132二、科学思维方法及形式

（一）科学思维的常用方法观察：任务是考察现象、记录事实、揭露矛盾，寻求内在的变化规律，为科学思维提供依据归纳和演绎：互为逆反过程：归纳是将个别或特殊的知识概括为一般的知识；演绎是将一般的知识推导出个别或特殊的知识分析和综合：分析是将客观现象分解成各个部分、单元、环节及要素，综合则是将对象的各个部分有机结合成整体科学思维逻辑思维创造性思维

非逻辑思维数理思维

（二）科学思维的常见形式评判性思维

逻辑思维：在感性认识的基础上，运用概念、判断、推理等形式对客观事物间接概括的反映过程。形式逻辑、辩证逻辑非逻辑思维：通过意向、联想和想象来揭示对象的本质及其规律。形象思维、直觉思维创造性思维：提出创新思想的思维活动数理思维：以数学为工具，用数学语言表达事物的状态、关系和过程，经推导、演算和分析以形成解释、判断和预言评判性思维：临床实践中经常用到的科学思维许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西.评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。学而不思则罔思而不学则殆美国耶鲁大学校长理查德·莱文缺乏跨学科的广度缺乏“评判性思维”培养中国本科教育1.评判性思维的概念

个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维方法三、评判性思维从护理的角度看

评判性思维是指护理人员面临动态、复杂的临床情境进行有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程如：某消化道大出血患者，T37.2℃R20次/分BP100/70mmHgHR120次/分输液通路的建立和输液滴数的调节作为临床决策和解决问题的思维基础评判性思维已成为护理职业能力的重要组成部分

智力因素情感态度因素认知技能2.评判性思维的组成态度、知识和技能的综合体有效进行推断、抽象、概括所应具有的知识医学基础知识护理学知识社会人文知识1）涉及的知识解释分析评估推论说明自我调控2）所需认知技能应用知识的技能自信负责诚实公正好奇执着谦虚谨慎独立思考3）情感态度因素心理准备状态、意愿、态度和倾向3.评判性思维的特点1主动思考2

3审慎开放质疑反思

1)评判性思维是主动思考的过程

是能动性思维，要求护士主动参与临床医疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉其应该做什么，想什么。如：血管通路读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。

——富兰克林3.评判性思维的特点2)评判性思维是质疑、反思的过程

反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。如：糖尿病病人输葡萄糖3.评判性思维的特点3)评判性思维是审慎、开放的过程3.评判性思维的特点博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。

——《中庸》护士王某看到医嘱时的想法

护士王某在执行医嘱“1床王亮10％葡萄糖注射液500ml静脉滴入”时突然想到：“他要输10％GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历……是挺高的呀……会不会医生有别的考虑？我该怎么办？……不管怎么样，我得去问问。”尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策复杂层次：思维者在做出最终决策前会对方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法

（四）评判性思维的层次基础层次：思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案（五）评判性思维的标准伦理标准评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点-智力标准(Intellectualstandards)评价标准专业标准

(Professionalstandards)专业责任标准1.国家相关指导方针2.护理实践标准3.专业学会实践指南4.专业组织实践标准（六）评判性思维在护理中的应用在护理教学中的应用在护理临床实践中的应用在护理管理中的应用

在护理科研中的应用评判性思维1.现代护理工作迫切需要评判性思维:护士工作环境复杂多变，且要面对服务对象的健康、治疗、用药等都处于变化的过程。护士考虑问题应全面而不单一，能独立处理各种问题紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护(七）评判性思维的意义2.促进护士全面素质的提高：我们的护士缺什么？创新?技术?奉献?理论?被动地执行医嘱，存在“医生的嘴，护士的腿”的普遍现象知识内化为自己的东西才能为己所用！。3.促进护理学科的发展：由单一的医嘱执行者和生活照顾者到护理、科研、管理、教育于一体的执行者如果我们不能进行评判性思考，

我们只能片面的解决问题四、护士评判性思维能力的发展与测量（一）护士评判性思维能力的发展

1．护士评判性思维能力发展的条件

创造评判性思维氛围；自由、民主、开放培养评判性思维的情感态度；提高护理教师的评判性思维能力。

ClicktoaddTitleClicktoaddTitle2．护士评判性思维能力发展的方法

实践反思法（临床见习或实习，带教者具有较强的带教意识）

归纳性思维的教育模式教学法;（三个阶段：一阶段---观察分类、二阶段---分析推理、三阶段---报告结果）

苏格拉底询问法;（询问与评判性思维相关的问题）

采用促进评判性思维的九个问题（1-9）1.与同事交流、讨论2.病例讨论3.保留并阅读护理记录4.书写日志5.讨论观察的结果6.养成反思习惯......如何进行评判性思维培养

1）多问"how"；不要只学知识，要知道如何实践应用2）多问"why"；突破死背的知识，理解“为什么是这样”之后才认为学会了3）多问“why

not"；试着去反驳任何一个想法，无论你真正如何认为4）多和别人交流讨论：理解不同的思维和观点。真实的病例患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36℃，P100次/分，R17次/分，BP180/100mmHg,四肢湿冷。你会怎么办？她是这么做的报告医生加快输液滴数建议床旁心电图、胸片、B超关注尿量动态关注血压和心率的变化她是这么想的该患者血压正常吗？——可能有高血压，180/100mmHg为什么？——心率快，四肢湿冷符合休克血压的标准吗？——不仅限于血压值，还应结合患者的临床表现决策如何决策？哪些措施是正确的？怎样获得正确的决策？复杂的情境中，期望护士考虑问题全面而不单一，能独立处理各种问题Critical

thinking加利福尼亚评判性思维技能测验

Watson-Glaser评判性思维鉴定量表

加利福尼亚评判性思维心智评估量表

（二）护理评判性思维能力的测量

Ennis-Weir评判性思维短文测试

Cornell评判性思维测试

反思和质疑是评判性思维的实质过程反思推理判断决策本节小结

临床护理决策2科学思维方法1目录评判性思维与临床护理决策的关系3一、临床护理决策的概述决策是指对不确定的问题，通过一些方法分析，从众多备选方案中选择最优方案的评判性思维过程（一）临床护理决策是指护士结合理论知识和实践经验，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程如：血管通路、置管材料的选择临床护理决策的内涵：一是备选答案多样二是通过选择消除不确定性状态临床护理决策既是行为过程，又是思维过程

（二）临床护理决策的内涵二、临床护理决策的类型确定型临床护理决策

风险型临床护理决策不确定型临床护理决策临床护理决策三、临床护理决策的模式患者决策模式护士决策模式共同决策模式临床护理决策全部可能性排列个人经验法历史追溯法......法四、临床护理决策的方法全部可能性排列法

可以有哪些解决方案？每一种方案的可行性是怎样的？每一种方案所需要的资源是什么？每一种方案的风险是什么？……方案1方案2方案3方案4方案5问题历史追溯法以前遇到过这样的问题吗？当初的情况是怎样的？曾经提出过哪些解决方案？在这过程中有哪些人参与？最后做了什么决策？实施后的结果如何？问题个人经验法

谁有相似的经历？谁听说过、知道或参与过这样的事件？谁直接或间接地解决过这样的问题？谁有这方面的体验，无论失败还是成功？问题临床护理决策的步骤5个步骤：明确问题陈述目标选择方案实施方案评价和反馈

案例:晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？

1)明确问题五个“W”一个H”Who?What?When?Where?Why?How?临床护理决策的步骤Why?睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物思想负担过重？环境？疼痛？2)陈述目标

回答三个问题:要达到什么?要保护什么?要避免什么?临床护理决策的步骤陈述目标1.能叙述妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法2.主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好3）选择方案

(核心环节)寻求备择方案评估备择方案做出选择临床护理决策的步骤保证室内空气新鲜减少亮光和噪音（不准陪伴睡觉，关房灯，少进入房间看病历，采取隐瞒性保护措施听呼吸音，做体检，暗示没问题请医生解释服镇静药换房间不睡就算了，让其好好想想……寻求备择方案并作出决定4）实施方案调整利尿剂服用时间：20:0016:00临床护理决策的步骤5）评价和反馈对决策的效果进行评估反思/总结决策中的得失和经验教训晨起患者精神状态较好夜间入厕次数减少临床护理决策的步骤个体因素价值观、知识及经验、个性特征情境因素与护士有关及与决策本身有关的因素临床护理决策五、临床护理决策的影响因素环境因素物理环境和社会环境致病行为模式（一）发展循证护理能力（二）促进临床护理决策能力发展的其他策略六、发展临床护理决策能力的策略步骤使用最有效的证据

评价应用证据后的效果

明确需要解决的问题收集信息并列出证据评价证据

（一）发展循证护理能力循证护理的实施程序

系统评价实践指南概述性循证资源等循证护理证据的来源

Ⅴ级证据为专家个人意见、个例报告Ⅳ级证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究Ⅰ级证据来自于设计严谨的随机对照试验的系统评价循证护理的证据分级Ⅲ级证据来源于一些设计良好但非随机的研究，或某组前后对照实验Ⅱ级证据来自于适当样本量的合理设计的随机对照研究熟练运用护理程序

遵守政策和法规

熟悉护理常用技术

注意运用其他资源

（二）促进临床护理决策能力的其他策略

临床护理决策2科学思维方法1目录评判性思维与临床护理决策的关系3临床护理决策

评判性思维基础目的临床护理决策与评判性思维的关系临床护理决策是评判性思维的核心目的

过程作为一种主动自我反思过程，评判性思维它被应用在多个护理环节之中，可贯穿所有护理活动。护理人员必须将其融入到工作行为习惯中，才能在其指导下做出全面有效的临床判断，从众多护理决策中选择最佳护理方案临床护理决策与评判性思维的关系护士通过在临床中对病情的动态观察，收集有关疾病、健康方面的资料，通过逻辑思维，进行分析归纳、演绎推理，做出正确的判断，完成护理诊断，形成一个评判性思维过程临床护理决策与评判性思维的关系评判性思维是解决问题的金钥匙。临床护理决策与评判性思维的关系案例：+10床患者血糖高的处理评判性思维在临床护理决策中的应用夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因，询问患者。问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？答：没打胰岛素问：为何没打胰岛素答：早上没劲，懒得喊护士打问：为何没劲答：晚上没睡好问：为何没睡好答：腹痛厉害问：告诉护士了吗答：没有问：为什么没告诉护士呢答：……与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg嘱护士：关注患者睡眠指导镇痛剂的使用结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好