小儿脑性瘫痪的康复2学时

杜青上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院小儿脑性瘫痪的康复1234概述康复评定康复治疗康复途径目录一.概述定义脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP)，简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍、癫痫和继发性肌肉、骨骼问题患病率：2.0‰~3.5‰核心表现：运动障碍及姿势异常临床研究和治疗以解决运动障碍为主GrahamHK,RosenbaumP,PanethN,etal.Cerebralpalsy.NatRevDisPrimers.2016,

2:15082.病因和脑部病理改变畸形、宫内感染等早产、低出生体重、窒息等产前围产期出生后新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑积水等大脑先天性发育缺陷获得性脑部病理改变：脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧图片来源于网络临床分型痉挛型四肢瘫痉挛型双瘫手足徐动肌张力障碍共济失调型痉挛型偏瘫临床分型（六型）：痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型（舞蹈性手足徐动和肌张力障碍）、共济失调型、混合型图片来源于网络粗大运动功能分级系统（grossmotorfunctionclassificationsystem,GMFCS）I型：行走不受限制，但完成更高运动技巧受限II型：独立行走，但社区和室外行走受限III型：助行器协助下行走，但社区和室外行走受限IV型：自身移动受限，需电动移动器械辅助行走V型：使用辅助技术时，自身运动仍然受限客观反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况5个年龄组(0~2岁；2~4岁；4~6岁；6~12岁；12~18岁)运动功能从高至低分为5个级别（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）脑瘫分级图片来源于网络临床表现-痉挛四肢瘫、双瘫四肢、双上肢或下肢肌张力增高上肢背伸、内收、内旋，拇指内搜，躯干前屈下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻、拱背坐体征：牵张反射亢进：腱反射亢进、锥体束征（+）、踝阵挛、折刀征脑损伤部分：锥体系为主，包括皮质运动区图片来源于网络临床表现-不随意运动型包括舞蹈性手足徐动和肌张力障碍非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音和发音障碍，流涎、摄食困难婴儿期多表现为肌张力低下体征：腱反射正常、锥体外系征、紧张性迷路反射、非对称性紧张性镜颈反射（+）脑损伤部分：锥体外系受损为主图片来源于网络临床表现-共济失调型运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动运动笨拙、不协调可有意向性震颤和眼球震颤平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、方向性差、身体僵硬、运动速度慢、头部活动少、分离动作差体征：腱反射正常、闭目难立（+）、指鼻试验（+）脑损伤部位：小脑受损为主，以及椎体系、椎体外系损伤图片来源于网络临床表现-混合型有两种或两种以上类型的临床表现辅助检查直接相关检查头颅影像学检查（MRI、CT和B超）凝血机制的检查伴随症状及共患病的相关检查脑电图肌电图脑干听、视觉诱发电位智力及语言等相关检查遗传代谢病的检查出生5周的早产儿（孕30周）MRI示囊性脑室周围白质软化，后期发展为痉挛型双瘫（GMFCS-IV)图片来源于网络诊断和鉴别诊断诊断必备条件①中枢性运动障碍持续存在②运动和姿势发育异常③反射异常④肌张力及肌力异常诊断参考条件①有引起脑瘫的病因学依据②有头颅影像学佐证（52%~92%）鉴别诊断发育指标/里程碑延迟全面性发育落后发育协调障碍和孤独症发育性髋关节脱臼先天性韧带松弛症脊髓灰质炎和脊髓炎遗留的下肢瘫痪先天性甲状腺功能减退症多发性硬化强直性肌营养不良高危儿评定围生期高危因素全身运动评估新生儿神经行为测定Alberta婴儿运动量表高危儿影像学检查《新生儿神经学评估测定》由我国鲍秀兰教授创立，判断新生儿脑发育及脑损伤《ALBERTA婴儿运动量表》观察0-18个月婴儿运动发育，判断婴儿是否存在运动发育落后《全身运动评估》用于4~5月龄高危儿用视频记录婴幼儿仰卧位时的全身运动，判断神经系统功能评估图片来源于网络二.康复评定脑瘫康复评定国际功能、残疾、健康分类儿童青少年版（ICF-CY）ICF-CY脑瘫核心分类集更关注脑瘫儿童面临的发展、参与困难，以及家庭环境等对儿童成长和发展的影响康复评定-身体功能与结构评定精神功能智力功能评定：贝利婴幼儿发展量表（出生-30月龄）、韦氏智力量表（3-16岁）、中国比内测试（2-18岁）气质与人格功能评定：少儿气质性格量表感觉功能和疼痛视功能评定：儿童神经系统检查方法、视觉诱发电位、眼科检查方法辅助感觉功能评定：儿童感觉统合发展评定、儿童神经系统检查方法痛觉评定：儿童疼痛行为量表、儿童神经系统检查发声和语言功能评定语言精神功能评定：儿童语言精神发育里程碑指标、汉语版《S-S语言发育迟缓评定法》言语功能评定：儿童言语功能发育里程碑指标、构音障碍评定法、汉语沟通发展评定、Peabody图片词汇测验康复评定-身体功能与结构评定4.神经肌肉骨骼和运动有关功能关节和骨骼功能评定肌肉功能评定徒手肌力评定或器械肌力评定：被动检查、伸展性检查、肌肉硬度检查痉挛程度：痉挛评定量表（改良Ashworth量表）、综合痉挛量表肌耐力：运动性肌肉疲劳度测定、身体疲劳度测定、负重抗阻强度测定、动作重复次数测定徒手肌力测试（ManualMuscleTesting，MMT）0级：完全瘫痪1级：可触及或可见肌收缩2级：去重力状态下进行全关节活动范围的主动活动3级：对抗重力下进行全ROM的主动活动4级：肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM主动活动5级（正常）：肌肉特殊体位的最大阻力情况下进行全ROM的主动活动图片来源于网络痉挛评定量表（改良Ashworth量表）0级：无肌张力的增加1级：肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放1+级：肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力2级：肌张力较明显的增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内肌张力均较明显的增加，但仍可较容易活动3级：肌张力严重增高，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力,活动比较困难4级：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动康复评定-活动与参与交流能力评定理解能力评定：Gesell发育诊断量表、贝利婴儿发展量表中的智力量表、S-S语言发育迟缓评定、构音障碍评定表达能力评定：S-S语言发育迟缓评定法、构音障碍评定法、Gesell发育诊断量表日常生活活动功能评定：日常生活活动发育里程碑、残疾儿童能力评定量表中文版、儿童功能独立性评定量表主要生活领域评定：询问家长、象征性游戏、游戏测试评定粗大运动功能评定精细运动功能评定康复评定-粗大运动功能评定内容：改变和保持身体姿势功能评定、移动运动功能、上肢的粗大运动功能、下肢移动物体功能、步行移动功能、其他方式移动功能、不同场合移动功能评定方法：粗大运动发育里程碑、粗大运动功能分级系统、粗大运动功能评定量表、Peabody运动发育评定量表粗大运动部分、Alberta测试量表、Gesell发育诊断量表、贝利婴儿发展量表康复评定-精细运动功能评定内容：手的精细运动功能、上肢精细运动功能评定方法：精细运动发育里程碑、Peabody运动发育评定量表精细运动部分、脑瘫儿童手功能分级系统、精细运动功能评定量表、上肢技能质量评定量表、精细运动分级、House上肢实用功能分级法等康复评定-环境评定询问家长、观察患儿、自制调查问卷等方式评定进食和营养情况应用的矫形器和辅助用具的适合程度家庭和社会支持及相互联系情况直系亲属家庭成员的个人态度三.康复治疗康复治疗的原则早期发现、早期诊断、早期康复综合性康复康复训练与日常生活相结合符合儿童发育特点及需求遵循循证医学的原则积极推进小儿脑瘫的社区康复现代康复治疗技术神经易化技术基本康复技术物理因子治疗辅助器具作业治疗言语治疗引导式教育1.神经易化技术包括：新Bobath技术、Brunnstrom治疗技术、PNF治疗技术、Vojta治疗技术、Rood治疗技术疗效：促进脑瘫运动功能提高、正确感觉输入、改善运动控制等2.基本康复技术

包括：渐增阻力训练、关节活动度的维持与改善训练、关节松动术、减重步态训练、核心稳定性训练、运动再学习、任务导向性训练、平衡训练、运动控制等3.物理因子治疗功能性电刺激生物反馈疗法重复经颅磁刺激技术水疗法蜡疗光疗低频电子脉冲治疗仪生物反馈电刺激仪水疗石腊部分图片来源于网络4.辅助器具辅助器具和矫形器提高和保持疗效矫正异常姿势建立正常的运动模式防止畸形进一步增加提高日常生活能力图片来源于网络5.作业疗法认知功能训练语言认知训练姿势控制训练手功能训练视觉功能训练手眼协调能力训练书写能力训练日常生活活动能力训练学习与交流功能训练进食训练更衣训练如厕训练洗浴训练感觉统合训练强制性诱导疗法镜像视觉反馈疗法游戏活动6.言语语言疗法方法：构音障碍治疗、口腔感觉运动疗法、口腔口内和周围按摩、口功能训练、口肌训练技术、口腔肌肉按摩及口腔运动疗法、异常姿势反射控制训练、语言发育迟缓治疗、神经肌肉电刺激治疗、针灸疗法、音乐治疗与言语治疗相结合、进食训练、辅助沟通系统和小组语言训练疗效：改善口、舌、唇、下颌和控制能力；解决流涎、吞咽、咀嚼困难，改善言语清晰度、发音能力、交流态度和沟通技巧；提高主动交流意识；促进发音、开发智力，增强沟通、语言和识字能力，改善语言交流和社会适应能力等7.引导式教育形式：分组教学内容和手段：娱乐性、节律性意向和游戏目的：激发患儿兴趣、自身欲望与需求，主动参与学习训练与其他方法结合康复疗效更佳图片来源于网络传统康复治疗技术推拿按摩针刺灸法中药治疗中药熏洗推拿按摩针灸部分图片来源于网络药物治疗抗痉挛药物①环境局灶性痉挛药物：神经肌肉阻滞药（A型肉毒毒素）、化学去神经支配（苯酚、乙醇）②缓解全面性痉挛药物：口服药物：苯二氮䓬类、丹曲林、巴氯芬、替扎尼定；巴氯芬鞘内注射改善骨密度：维生素D、钙补充剂、双磷酸盐图片来源于网络手术治疗矫形手术：肌腱延长、肌腱转移、旋转截骨术，用于进展性脑瘫肌肉骨骼病变目的：缓解肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体负重力线、改善运动功能，为康复治疗创造有利条件其他疗法多感官刺激训练感觉统合训练文娱体育疗法游戏式训练心理治疗马术治疗动物疗法接受式音乐治疗结合运动疗法部分图片来源于网络伴随障碍的治疗智力发育障碍：语言及社会交往技能培训学习障碍：感觉统合训练、引导式教育、游戏、心理治疗、音韵、阅读训练等心理障碍：培养良好的情绪、行为、早期干预，鼓励与正常儿童交往，帮助学习、独立活动与就业髋关节脱位、半脱位视觉障碍：视觉刺激、手、眼、脑的空间联合感知和协调能力训练交流障碍：辅助和替代交流、头针、运动疗法、语言训练、舌操运动训练、引导式教育癫痫：发病率15%~60%，选择抗癫痫药物，单药治疗髋关节脱位、半脱位脑瘫病情越严重，半脱位发生率越高骨盆平片股骨头外移百分比接近33%需及时手术治疗＜1岁脑瘫手法复位后戴3个月髋外展矫形器（蛙式支具）A型肉毒毒素注射内收肌或连续鞘内注射巴氯芬可预防或延迟髋关节脱位、半脱位发生水疗、按摩、蜡疗、牵伸内收肌及臀中肌肌力训练等综合康复训练可预防髋关节半脱位正常