中国血管外科诊治血栓闭塞性脉管炎

中国血管外科诊治血栓闭塞性脉管炎

2000多年前的秦汉时期，中国古代民族开始了解血管系统和血管疾病。著名的医学名著《黄帝内经·素问》(大约写于公元前305～240年)里有这样的描述:“天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾……六经合川……诸血皆属于心……夫血脉营卫,周流不息”。这是当时的医生对人体血液的来源和血液循环所作的精辟见解。在《黄帝内经·灵枢经》里则有一段现在称之为血栓闭塞性脉管炎的描写:“发于足指,名脱疽,其状赤黑,死不治,不赤黑,不死,不衰,急斩之,不则死矣”。一千八百年前汉代的名医华佗对脱疽病作了更详尽的描写“此病发于手指或足趾远端先痒而后痛,甲呈黑色,久而溃败,节节脱落……”,并提出应用大剂量的解毒活血药(金银花、元参、当归、甘草)水煎服治疗,一直流传至今,被誉称为“四妙勇安汤”。在上世纪50年代,国内尚无血管外科,所能做的只是血管结扎和截肢,但我的老师,大师曾宪九教授,已在国内首先完成了脾-肾静脉吻合术和以异体主动脉为移植血管施行了腹主动脉瘤切除术。同时及此后在中医中药治疗血管疾病、显微外科、断肢再植、布加综合征的研究和治疗、真丝、绦纶、聚四氟乙烯人工血管和内皮细胞种植人工血管的研制以及血管腔内技术等方面均达到国际水平。以下就我国在血管外科领域所取得的成就和特点分述如下。一、血栓闭塞性脉管炎我国古代医学在血栓闭塞性脉管炎的治疗方面已积累了许多宝贵经验,解放后我国许多医学研究机构对该病进行了更深入的研究,从现代医学角度阐明了“血瘀”的本质和“活血化瘀”治疗的原理,并提出辨证施治,从而创造了许多中医药治疗血栓闭塞性脉管炎的新方法。1963年吉林医科大学报道,采用中药四妙活血汤为主治疗血栓闭塞性脉管炎,获得肯定疗效。1971年,广东华县医院和广东中医院报道应用中药毛冬青治疗血栓闭塞性脉管炎。1995年上海第一医科大学附属中山医院在应用复方丹参注射液滴注治疗血栓闭塞性脉管炎,亦取得较好疗效。另外,全国各地还有许多其他不同的组方和传统方剂加减治疗的经验。血栓闭塞性脉管炎的手术治疗主要有腰交感神经切除术、血栓内膜切除术、旁路转流术、静脉动脉化以及大网膜移植术等,在国内许多大医院都有开展,取得一定疗效,但远期效果尚不满意,静脉动脉化术尤其受到质疑。在不少基层医院,以上手术尚欠普及,活血化淤治疗血栓闭塞性脉管炎仍不失为一种可择之良法。二、改变了我国独特的女真人造血管1954年上海第二医科大学附属广慈医院进行髂股动脉瘤切除和同种异体动脉移植术。1957年,上海第一医科大学附属中山医院首创以纺绸真丝血管进行动物实验,获得成功。1959年与上海市丝绸研究所协作,研制成功我国独特的真丝人造血管。实验研究证明,真丝人工血管网孔适度,组织反应轻,形成的新生内膜较薄,约0.3mm,物理、化学性能稳定,耐煮沸或高压蒸汽灭菌消毒,耐弱酸及弱碱消毒,纤维强力耐久,无致癌作用,为一种良好的人工血管。同期及此后涤纶和聚氟乙烯人工血管也在国内问世,以上均极大地促进了我国血管外科的发展。上世纪80年代末以来,为了提高静脉移植物和小口径动脉移植物的远期通畅率,有关内皮细胞种植人工血管血管内膜增生、人工血管材料表面改性及新近的人工血管基因修饰的研究相继在国内得到开展,并取得一定成功[10,11,12,13,14,15]。三、中国皮质活检的临床研究我国在上世纪60年代初开展了小血管吻合和断肢再植的动物实验研究。1963年1月,上海第六人民医院陈中伟等为一名右上臂完全离断的工人成功地进行了再植手术,并在国际上首次报道了断肢再植的临床经验,这在断肢再植外科发展史上具有划时代的意义。1964年,Malt及Mckhann报告了他们于1962年做的另一例断肢再植患者。显微血管外科的发展为断指再植以及其他部位组织器官(头皮、阴茎等)的再植成功提供了可能。1965年,上海中山医院报道了国内首例离断拇指再植成功。1966年,杨东岳首创重建血管的第二趾移植再造拇指术。目前,断指再植已成为县级及其以上医院普遍开展的手术,再植成功率达到73%～97%,无论在数量上还是在技术上,我国都处于国际领先水平。在吻合血管的游离皮瓣和肌皮瓣移植的研究方面,我国同样处在世界领先水平。1973年,上海华山医院首先报道了一面颊部缺损应用带血管游离皮瓣移植修复获得成功的病例。同年,美国Daniel及我国杨东岳分别报告腹股沟游离皮瓣移植术的成功。1981年杨果凡等以前臂游离皮瓣移植术及二级皮瓣移植修复面、耳、鼻部等缺损和进行阴茎再造术,有“中国皮瓣”之称。到上世纪90年代,又相继设计和开展了多种新皮瓣和多种新的移植手术。四、下腔静脉和肝静脉阻塞布加综合征系由肝静脉和/或肝后段下腔静脉阻塞性病变所引起的一种肝后性门静脉高压症,在中国主要以后者为主。我们自上世纪80年代初开始一直致力于布加综合征的研究,对这一威胁人类健康的顽症进行了全方位的探索,包括流行病学、病因、病理、临床分级及诊断和治疗。1987年普查山东省东平县68万人口的发病率为6.4/10万。在大量动物实验的基础上研究和摸索出一整套合理的治疗方案,二十年间收治两千多患者1000余例。该征中有一种类型是由下腔静脉长段阻塞或狭窄所引起,晚期常有大量腹水或胸腔积液、患者呈高度慢性消耗状态,治疗极为困难,我们曾采用胸导管-颈内静脉重新吻合、经右房破膜、前径和后径肠腔转流、肠房和脾房转流、侧径根治切除、腔静脉或右肝静脉扩张、支架疗法、一期半介入法或腔静脉病变介入加二期肠腔转流法、肠系膜上静脉与颈静脉的胸骨后转流、肠系膜上静脉和腔静脉同时与右心房或颈静脉的胸骨后转流等方法治疗,除前两种手术外,其余均为我们首创,取得80%以上的远期疗效,也为高危患者的治疗开辟了新径。从而确立了我国在布加综合征研究和治疗上的国际领先地位,并由此把我国血管外科推向世界。20世纪90年代之后,随着血管介入装置和方法的出现,介入法才得以快速发展,使经股静脉、颈静脉及经皮经肝途径行肝静脉或副肝静脉成型术得到了开展,使布加综合征的介入治疗也达到了国际先进水平。随着介入治疗大量开展,我们深深体会到,以支架治疗下腔静脉和/或肝静脉阻塞要十分慎重,我们主张以PTA为主,一旦复发可重复以致多次操作,因为支架被压瘪或支架引起肝静脉阻塞引起疾病加剧以致死亡者已不鲜见了;本病的肝移植指征更要慎重,因为各种有效术式的5～10年通畅率可达50%～80%,肝移植者应为以上方法仍不能解决的晚期病例。外围静脉病变治疗相对较易,我们并未作过深入研究,但发现极大多数慢性深静脉血栓形成后患者的股深静脉仍通畅,该处女地的发现为耻骨上大隐静脉转流提供了有效之径。五、腔内方法治疗重症血管病的临床应用经验自上世纪80年代初逐渐引进腔内血管外科技术,包括经皮腔内血管成型术、激光辅助的球囊成型术、旋切成型术、超声溶栓术及静脉瓣膜成型术等,相继在国内一些大医院得到开展。1986年李峻亨、1995年汪忠镐等在激光动脉成形术方面做了大量的动物实验,惜其远期疗效不佳而放弃。当时未将此法改用于静脉曲张的腔内闭合治疗实是可惜。1983我们在北京协和医院与放射科杨宁医师一起为一位患大量腹水的18岁女性布加综合征患者施行下腔静脉破膜术达到消除腹水效果,为以腔内方法治疗重症血管病酝酿了新思维。1991年在动物实验的基础上,我们首先应用国产(自制)支架置放于下腔静脉治疗布加综合征。1995年则首先用国产(自制)支架型人工血管以微创法治愈股部创伤性动静脉瘘。1996年以同法治愈已发生了偏瘫的创伤性颈内动静脉瘘,带膜支架不仅治愈了瘘,患者的偏瘫也明显改善。同年,先后为1例降主动脉瘤和3例主动脉夹层动脉瘤患者通过半开放方法以国产(自制)支架型人工血管施行治疗,简化了吻合技术,缩短了手术时间,减少了术中出血。1998年首先以国产(自制)腔内移植物治愈了肾动脉平面以下的腹主动脉瘤,用的是直型带膜人工血管。随之以半开放法成功地施行了全主动脉置换术。主动脉夹层和夹层动脉瘤是发生在主动脉上的灾难性疾病,我们在1995年临床应用腹膜支架成功的基础上,于1999年初以来,首先提出了主动脉夹层和夹层动脉瘤为应用支架型血管移植物的最佳指征。现此观点几乎已为国内外学者所广泛接受。几年来,此法已推广到全国,总病例数在千例以上,其前景与预计一致,远较以同法治疗肾动脉平面下腹主动脉瘤为好,因后者并不对血管外科医师构成挑战且术后牢固可靠,而前者的手术治疗却是一种很大的风险,理当简化。在2000年完成的1例以一枚升主动脉支架型血管治愈全主动脉夹层、狭窄、三处撕裂和冠状动脉缺血和另1例主动脉弓部动脉瘤以解剖外旁路加覆膜支架血管加以治疗以及主动脉减速伤的治疗,均属领先。主动脉分支型腔内移植物和在主动脉换弓时以带支架人工血管代替象鼻手术中的象鼻部分是我国学者的创新。六、颈内动脉架桥术多发性大动脉炎又称Takayasu或高安病,多发于中国、日本、朝鲜、印度等亚洲国家,是以发生在年轻女性为主的一种慢性非特异性炎症性动脉疾病,主要发生在主动脉和/或其主要分支上。我们发现严重患者的颈部四根动脉可完全性闭塞,尽管造影多不能显示其流出道,但手术探查时发现95%以上的患者,其颈内动脉仍几乎正常,从而为升主动脉-颈内动脉重建提供了依据,认为此术适用于大多数病例,但脑部再灌注损伤仍是一项严重而未解决的难题。在颈部四动脉病变病例,如有锁骨下动脉窃血综合征,可先行升主动脉与腋动脉架桥术,以使处于血液逆流状态的椎动脉血流方向恢复正向灌注,从而为大脑增加了血供,如需要,可施行由人工血管至颈内动脉的二期架桥术,此法对预防术后再灌注损伤颇有帮助。对无脉症而无脑缺血者,则不拟施行颈动脉-锁骨下动脉搭桥术,因该术加重脑部缺血。七、颈动脉血栓内皮切除1953年Eastcott首先施行颈动脉血栓内膜切除术治疗TIAs获得成功。1983年Wang等首先在国内获得颈动脉血栓内膜切除术的成功。此后,以PTA法和支架法治疗颈动脉狭窄在国内得到了开展,最近,颈动脉滤伞的使用在理论上使操作变得更为安全,可是滤伞的通过仍可引起斑块碎裂和脱落。对于有经验的手术者施行此术似乎显得更为经济和安全。此外,在颈动脉重建和颈动脉体瘤方面的临床研究我国学者也走在世界的前列。八、股静脉壁环缝术原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(PDVI)的概念由Kistner在1980年首先提出,从而被确立为一类独立的疾病,在国内发病率较高。1981年张培华等在Pasthaki手术,即“股薄肌和半腱肌肌袢代瓣膜术”的基础上,创用了“半腱肌-二头肌腱袢代静脉瓣膜术”,但该术的机理建立在患者行走的基础上,疗效不佳。张柏根等通过静脉造影发现PDVI患者股静脉口径的扩大,虽然静脉瓣膜存在,但已造成瓣膜的相对关闭不全,据此提出了“股静脉壁环缝术”以缩小扩张的静脉管腔,以恢复静脉瓣的功能。陈翠菊等则依相同的原理创用“带戒术”治疗PDVI,取得了较满意疗效。由Kistner提出的直视下股静脉瓣膜修复术以及应用带瓣膜的头臂静脉段游离移植术以及正常的带瓣膜股静脉段与病侧相应静脉段的交换移位术等均在国内得到开展。急性深静脉血栓形成(DVT)的治疗主要有药物溶栓和手术取栓两种,许多新型溶栓剂的开发为提高溶栓的成功率和减少毒副反应创造了条件。腔静脉滤器的置放减少了致命性肺栓塞的危险。由于DVT患者大多存在血液高凝状态,溶栓或取栓后很容易复发,特别是放置了腔静脉滤器的患者,再发的血栓往往延伸至滤器的位置,引起双下肢严重肿胀和阴囊水肿,如儿头伴出血者已能见到,目前放腔静脉滤器指征太宽,而且将滤器放入腹主动脉者已经看到,要引以为警惕。确实,目前下腔静脉滤器的使用过于泛滥实在不妥,在我们40多年的医疗实践中,包括手术结扎、折叠下腔静脉(上世纪60年代)在内和放置腔静脉滤器的总数未超过20例。如何正确估价是否要放滤器是个十分重要的问题,所涉及问题甚多。可回收滤器是一种进步,它的发明本身就说明了长期置放存在了问题。下肢静脉曲张是血管外科的常见病,传统的治疗方法就是大隐静脉剥脱手术,该法创伤大,术后遗留很多瘢痕。近年来各种微创治疗方法纷纷从国外引进,如激光腔内闭合、射频腔内闭合、Trivex刨吸术、内镜下交通支结扎等,大大减少了手术创伤,同时能达到明显的美容效果。九、血管外科的发展下肢动脉缺血性病变中有相当大的比例是动脉以下动脉完全闭塞,无法通过动脉搭桥或介入的方法解决远端供血,只能通过药物及局部换药治疗试图挽救患肢,但往往效果不佳。随着干细胞技术的出现及其快速发展,这一技术也逐渐被用于治疗下肢缺血,宣武医院血管外科于2003年在国内率先开展了自体骨髓干细胞肌肉局部注射移植治疗下肢缺血,并随后又开展了下肢动脉导管注射,以及以上两种方法联合应用,均取得了初步可喜的成功。总之,在广大血管外科专业人员的共同努力下,我国的血管外科事业在近半个世纪里取得了前所未有的发展,但仍然存在着不少问题。首先是基础和临床研究工作仍十分薄弱,研究经费缺乏,研究人员少,技术单纯。其次是从事血管外科的专业医生仍极为匮乏,特别是在基层医院。目前大多数血管外科的工作由普外科和心外科医生兼职,或者竟是内科或放射科医生在代理。由于在不少场合,没有一个医生经过专门的血管外科知识的培训,使得许多血管疾病在基层得不到及时的诊断和治疗。再者,国内只有少数大医院设有独立的血管外科,同样阻碍了血管外科在我国的进一步发展。十、内皮化人工血管的基因修饰的未来21世纪必将是科技超速发展、超过人们想象的新时代,各行各业将毫无例外。血管医学无疑将得到飞速的发展,在基础研究方面必将有重大突破,尤其是基因疗法将用于动脉硬化的防治和抑制新内膜增生。干细胞研究和VEGF、PDGF、TGF、IGF等血管再生基因的日益扩大应用,基因治疗可望在治疗缺血性病变中发挥重要作用。其中一种策略是向阻塞动脉远端注射具有促进内皮细胞分裂、血管再生作用的生长因子基因,利用其生物学特性,促进大量新生血管形成,以增加或重建缺血组织的血供,在血管形成和血管再生问题上将作出重大贡献。在防治血管再狭窄方面,目前基因治疗的手段是外源基因通过支架或人工血管等转入病变血管内,用以阻抑平滑肌细胞的迁移和增殖,从而达到抑制内膜增生的目的,其代表基因有TK基因、Rb基因、p53基因、NOS基因等。以上研究必将应用于临床,并为患者带来疗效。内皮化人工血管,特别是骨髓或脐血干细胞内皮化了的人工血管的研究将会更加深入。内皮化人工血管基因修饰的研究将取得重大进展。总之,新型人工血管,无论是优质的常规人工血管或各种腔内人工血管必将出现,尤其是后者。腔内血管外科因其具有微创的特性而使患者受到的痛苦少、安全性高,而且方法相对简单易行,深受广大血管外科医生和患者的喜爱,