慢性溃疡的诊断与鉴别

慢性溃疡的诊断与鉴别

通常常见的溃疡，如复发性阿托尔溃疡，通常需要一周的时间来治愈。由病毒感染的溃疡，如简单疱疹和皮疹，通常需要两周。有的溃疡经久不愈,属于慢性口腔溃疡的范畴,但目前对慢性口腔溃疡的病程时间尚无明确规定,有国外的文献曾提出病程超过2周的溃疡为慢性溃疡,笔者认为2周时间过短,参考内科学对慢性病的定义(病程>3个月)和常见口腔自限性溃疡的愈合时间,笔者认为将慢性口腔溃疡定义为病程>1月仍无好转倾向的口腔溃疡较为妥当。慢性口腔溃疡可由多种病理因素导致,一些急性溃疡也可能因治疗不当拖延成慢性溃疡;本文就按发病因素的不同将一些慢性口腔溃疡进行分类叙述,并提出溃疡的一般诊断思路。一、由感染因素引起的慢性溃疡诊断关键:患者病史和辅助检查明确感染微生物。1.血清学检查(1)梅毒:由苍白梅毒螺旋体引起。临床表现:(1)一期梅毒:特征性病损为硬下疳,下唇多见,为直径1～2mm、圆形或椭圆形的单个无痛性溃疡,稍高出于黏膜,分泌物少,周边及基底浸润明显,触之有软骨样感觉;(2)二期梅毒:病损主要表现为黏膜斑;(3)三期梅毒:溃疡主要表现为穿凿性,好发于腭部、舌腭弓。诊断依据:(1)梅毒血清学检查阳性;(2)溃疡损害符合梅毒溃疡特点。(2)HIV感染相关性口腔损害:临床表现:患者易出现单纯疱疹、带状疱疹和复发性阿弗他溃疡,病情特点是病程长,损害重,溃疡深大,不易愈合且容易合并其他感染。HIV抗体检测中,酶联免疫吸附实验(ELISA)方法可作初筛实验,需检测两次阳性,才可确定为阳性。免疫印迹(WB)方法常作为验证实验。诊断依据:HIV抗体检测,HIV病毒抗原检测为确诊HIV感染的重要依据。2.结核性瘘菌组织病理学检查临床表现:溃疡呈慢性持久性,常在数月以上,好发于舌部,溃疡由浅而深,面积较大,界清,外形不规则或呈线形,边缘微隆,呈鼠噬状,表面污秽假膜覆盖,基底部稍硬,典型病损可见溃疡表面或边缘有黄褐色粟粒状小结节,可有疼痛。结核性溃疡的组织病理改变是形成肉芽肿性病变和结核结节,抗酸染色阳性。其他辅助检查,如结核菌素试验、胸部X线检查也有助于诊断和鉴别。诊断依据:组织病理学检查是确诊的重要依据。3.免疫抑制剂的使用条件临床表现:本病好发于:(1)口干明显的年老体弱者,口腔清洁差、佩戴义齿、局部存在创伤因素、长期使用免疫抑制剂和抗生素;(2)放、化疗者;(3)患有严重基础疾病者;口腔可以出现长期不愈的溃疡,表面可有增殖或白色或灰白色假膜。诊断依据:病损部位真菌涂片和培养可查见大量念珠菌生长二、非感染因素引起的慢性口腔1.临床表现(1)重型复发性阿弗他溃疡:临床表现:溃疡深大,形似“弹坑”,直径可达10～30mm,扪之基底较硬,但边缘整齐清晰,常单发,发作期可达月余甚至数月。诊断依据:(1)复发性、自愈性病史;(2)参考临床损害特点,必要时行活检鉴别。(2)糜烂型口腔扁平苔藓:临床表现:病损好发于颊部和舌腹,常对称出现。溃疡表现为白色丘疹组成的各种花纹的基础上发生的浅表溃疡及糜烂,大小不一,边缘不规则,可融合成片状,表面可覆淡黄色假膜。诊断依据:(1)组织病理检查:上皮钉突呈锯齿状,基底细胞液化变性,固有层区淋巴细胞浸润带;(2)临床病损特点。(3)寻常型天疱疮:临床表现:口腔病损表现为1～2个或广泛发生的大小不等的水疱及糜烂溃疡面,特点为呈鲜红色创面,周见残留的疱壁,揭皮试验阳性,尼氏征阳性,探针可无痛性的进入黏膜下方。常见牙龈呈剥脱性龈炎样损害。诊断依据:(1)组织病理学检查:棘层或基底层以上出现棘层松解或上皮内疱;(2)直接免疫荧光:IgG或IgA以及IgM免疫球蛋白在棘细胞间的沉积;(3)溃疡特点:尼氏征阳性,揭皮试验阳性。(4)类天疱疮:临床表现:口腔黏膜见大小不等的水疱,疱破溃后形成溃疡,较表浅,尼氏征阴性。诊断依据:(1)组织病理学检查:上皮下疱形成,无棘层松解;(2)直接免疫荧光:IgG和C3沿基底细胞膜呈线状呈积。(5)盘状红斑狼疮:临床表现:好发于下唇,持久性红斑中央萎缩凹陷呈盘状溃疡,周伴短放射状白纹,界清;患者一般不伴有内脏器官的损伤,部份患者有可能后期转化为系统性红斑狼疮(SLE)。诊断依据:(1)临床特征性病损:“盘状”溃疡、面部蝶形红斑;(2)组织病理表现:上皮过度或不全角化,粒层明显,皮肤病损有时可见角质栓。上皮棘层萎缩变薄,基底细胞空泡性变及液化,基底膜不清晰。固有层毛细血管扩张,血管内可见玻璃样血栓。固有层血管周围有密集淋巴细胞及少量浆细胞浸润,结缔组织内胶原纤维可有玻璃样变、水肿、断裂。(3)直接免疫荧光:病损区可有IgG、IgM及补体C3在上皮基底膜区沉积的荧光带,而正常黏膜区多为阴性反应。2.深劳动及渗漏血流回血流试验诊断(1)放、化疗性口炎:临床表现:放化疗后开始出现口腔干燥,黏膜充血水肿,继之表面坏死、疼痛明显。诊断依据:(1)患者有明确的放化疗史;(2)临床表现(2)口腔黏膜肉芽肿性疾病:临床表现:黏膜表面一般有突出的结节或肿胀,以及黏膜下浸润块,发生坏死脱落后,则可形成深溃疡。诊断依据:组织病理学检查确诊。(3)坏死性涎腺化生:临床表现:病损好发于硬软腭交界处,单侧或双侧,初起为一隆起的小结,继之为火山口样的溃疡,可深达骨面,但不破坏骨组织,溃疡中心坏死,周围粘膜充血,边缘不规则,一般无痛或偶有刺激痛。诊断依据:组织病理检查显示溃疡周边上皮呈假上皮瘤样增生,腺小叶坏死,腺导管鳞状上皮化生,上皮岛形成。(4)淀粉样变性:临床表现:溃疡呈多发性,持久不愈,炎症不明显,周围黏膜为实质性结节或微颗粒状,淡黄色,扪诊质韧,好发于舌部,该病多继发于浆细胞疾病(多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等)。诊断依据:(1)组织病理检查:HE染色呈粉红色均质状颗粒,刚果红染色呈砖红色。(2)临床病损特点。3.变质损失口腔的变态反应性损害可由药物、感染、食品、牙科材料等引起,如患者长期接触过敏原,可导致口腔糜烂或溃疡长期不愈。三、部门刺激物不适宜诊断关键:寻找出创伤因素。临床表现:一般机械性刺激引起溃疡的大小、部位和深浅与局部刺激物相适应,病情严重程度与刺激物存在时间、患者身体状况有关,如褥疮性溃疡,Bednar溃疡等。化学灼伤性或物理刺激性溃疡一般溃疡表浅,疼痛明显。诊断依据:(1)明确的创伤因素;(2)去除刺激因素后,病损逐渐好转至痊愈。四、由恶性疾病引起的口腔诊断关键:恶性溃疡表现+组织学检查确认。1.渗流造成的疼痛临床表现:溃疡深大,表面坏死脱落并向周围扩展,形成中间凹陷、边缘隆起的火山口状溃疡或表面呈菜花样增生,深部可扪及不易移动的硬结,疼痛程度不定。诊断依据:组织病理学检查确诊,多数为鳞状细胞癌。2.糊土色了临床依据:深层坏死溃疡表面有少量散在污秽的灰白色假膜,溃疡面呈暗红紫色,边缘增生突起,好发于腭﹑咽部,口臭明显。诊断依据:组织病理学检查(发现单一成片的异型淋巴细胞浸润)结合免疫组化确诊。3.深在坏死性溃疡临床表现:口腔可见牙龈明显增生肿大,伴自发性出血,牙龈和口腔黏膜苍白,一旦病情加重或恶化时,可出现深在坏死性溃疡,软腭和咽部多见。诊断依据:血象和骨髓象淋巴细胞异常增殖可确诊。4.假膜的毒性临床表现:不规则深层坏死溃疡,边缘有灰褐色坏死假膜,易出血以及颗粒结节状增殖性损害,经久不愈,疼痛明显。诊断依据:组织病理学检查:病灶内有朗格罕细胞的组织浸润。五、临床表现和诊断见于严重的系统疾病患者。由于长期疾病的影