根据2型糖尿病病理生理特点制定合理的治疗方案

根据2型糖尿病病理生理特点制定合理的治疗方案北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙T2DMT2DM的病理生理学基础:

胰岛素抵抗和

-细胞功能衰退DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.胰岛素抵抗

肝糖生成

葡萄糖摄取b-细胞功能衰退影响胰岛素分泌遗传、肥胖、久坐的生活方式不同血糖水平分组的胰岛素敏感性比较

InsulinSensitivityIndex=-Ln(FPG*FINS)100％61％42％33％31％李光伟等，华夏胰岛素分泌特性调查2007肥胖及非肥胖组胰岛素敏感性100%73%57%41%26%李光伟等，华夏胰岛素分泌特性调查2007胰岛素敏感性呈平缓下降

UKPDSUKPDS16.Diabetes1995;44:1249

58磺脲类二甲双胍0204060801000123456HOMA%S0123456随机化后的时间(年)非肥胖肥胖

胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病患者不论血糖高低不论是否肥胖不会有很大变化

-细胞功能衰退可能早在糖尿病诊断前

10-12年已经开始，并呈进行性

UKPDSAdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.):S21–S25.100806040P<0.0001诊断后的时间(年)100

-细胞功能(%)806040200开始治疗–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456OGTT胰岛素曲线下面积比较

(调整及未调整胰岛素敏感性）100%17%李光伟等，华夏胰岛素分泌特性调查2007HOMA_B%

(调整胰岛素敏感性）23％12％8％5％100％李光伟等，华夏胰岛素分泌特性调查2007△I30/△G30

(调整胰岛素敏感性）100％27％16％10％5％肥胖及非肥胖组HOMA_B%

100%36%39%11%18%29.538.057.538.259.60204060801.42.63.93.85.901234567840.252.665.552.256.80102030405060708090NGTi-IFGi-IGTi-IFG＋i-IGTT2DMHOMA-βI30/G30AUCi（uU/ml*h）不同糖代谢状况胰岛β细胞分泌功能比较﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡张俊清董斌郭晓蕙中国糖尿病2008vol16(2)68:71胰岛B细胞功能衰竭同样普遍存在于2型糖尿病患者早已发生不断进展胰岛素抵抗;

Ins分泌功能降低(54%)胰岛素抵抗;

Ins分泌功能正常(29%)胰岛素敏感;

Ins分泌功能正常(1%)胰岛素敏感;

Ins分泌功能降低(16%)新发T2DM：同时存在胰岛素抵抗和胰岛功能降低HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.SanAntonioHeartStudyn=195/1,734

83%胰岛素抵抗和β细胞功能衰退共同导致糖尿病病情进展Weyeretal.JClininvest,1999,104:787-794胰岛素活性(mg/kgEMBS每分钟)胰岛素分泌(μU/mL)β细胞功能胰岛素抵抗NGTIGTNGTNGTNGTDM病情进展95%CI无进展5004003002001000012345治疗策略针对糖尿病病理生理机制治疗改善胰岛素抵抗纠正胰岛功能不足：促进胰岛素分泌、补充胰岛素肥胖者：改善胰岛素抵抗为主消瘦者：纠正胰岛功能不足为主血糖过高或伴有急性疾病时宜尽快使用胰岛素纠正高糖毒性正常血糖调节机制血糖AmylinInsulinIncretinsGLP-1GIPGIP：葡萄糖依赖促胰岛素样多肽GLP-1：胰升糖素样肽-1糖异生糖吸收增加饱腹感，调节食欲胃排空↓组织利用降糖药物主要治疗靶点InsulinAmylinIncretinsGLP-1GIPDPPivGIP：葡萄糖依赖促胰岛素样多肽GLP-1：胰升糖素样肽-1糖异生↓糖吸收↓组织利用↑葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖二甲双胍格华止美迪康磺脲类/列奈类亚莫利/美吡哒…唐力/诺和龙噻唑烷二酮文迪雅Actos艾可拓食欲调节磺脲类第一代:氯磺丙脲；甲苯磺丁脲第二代:优降糖,达美康美吡达,糖适平第三代:亚莫利控/缓释片列奈类／氯茴苯酸类列奈类：诺和龙氯茴苯酸类：唐力双胍类格华止、美迪康噻唑烷二酮类文迪雅（罗格列酮）,吡格列酮

-葡萄糖苷酶抑制剂拜糖萍acarbose；倍欣Voglibose胰岛素常规短效：诺和灵、优泌灵中长效intermediate/longacting预混pre-mixed类似物analogs超短效rapidacting：诺和锐、优泌乐长效longacting：来得时、诺和平肠促胰岛素类IncretinsMimetic:Ex