糖尿病肾病演示版

糖尿病肾病贵大医学院李嘉宇目录概述发病机制诊断方法治疗手段概述糖尿病流行病学糖尿病（diabetesmellitusDM）一般胰岛素依赖型糖尿病和成人发病型糖尿病两种，其中成人发病型糖尿病占总数的90%。根据2007年的糖尿病流行病学调查，其结果显示我国20岁以上糖尿病标准化患病率已经达到了9.7%，全国糖尿病总患病人数更是高达9240万人。而在2010年我国再次进行了涵盖19省市的糖尿病标准化患病几率调查，调查人数达到了425256人，其以糖化血红蛋白值≥6.5为标准，糖尿病标准化患病几率达到了11.6%，糖尿病患病人数已经达到了1.139亿人次，而糖尿病前期患病率则到了让人吃惊的50.1%的比率，其人数达到了4.934亿人次。[1]糖尿病肾病(diabetickidneydiseaseDKD）分作为糖尿病严重的微血管并发症之一分为５个期，Ⅰ期（急性肾小球高滤过期，伴或不伴肾体积增大）Ⅱ期（正常白蛋白尿期或是间歇性微量白蛋白尿，如运动后、应激状态）Ⅲ期（持续性微量白蛋白尿）Ⅳ期（进展性显性白蛋白尿）Ⅴ期（肾衰竭期）。糖尿病肾病基本情况DKD的现状糖尿病肾病(diabetickidneydiseaseDKD）分作为糖尿病严重的微血管并发症之一，临床特征主要以蛋白尿排泄异常，严重患者常合并肾功能衰竭，已经成为终末期肾脏病（End-stagekidneydiseaseESRD）的主要原因。国外研究显示，糖尿病若不加以干预，约30%的２型糖尿病患者在10～15年内将由微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，约20%的２型糖尿病在之后20年内将进展为ESRD。根据上海糖尿病并发症研究报道显示，在930例2型糖尿病患者中微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的患病率分别为22.8％和3.4％2011年，另一项3738例2型糖尿病和高血压患者的研究显示白蛋白尿的患病率为29.4%。[2]那么人们是如何从糖尿病发展到终末期肾脏病的呢，要解决这一疑问，我们需要进行糖尿病肾病发病机理探究。发病机制糖尿病肾病机制探究[3]长期慢性高血糖肾小球上皮细胞糖蛋白增多肾小管内糖尿沉积,大分子血浆蛋白运输不畅IgG及蛋白分解产物系膜区沉积,使系膜区扩大肾小球毛细血管基底膜增厚,肾血管病变产生微血管瘤血栓素增高,血小板功能亢进,血管收缩,血小板聚集,血液高凝,血流缓慢晚期肾脏呈结节状肾小球硬化微血管病变糖尿病肾病是糖尿病严重的慢性并发症。其发生率在2型糖尿病病程的20～25年后高达50%。2型糖尿病肾病在临床上表现为持续蛋白尿、高血压和进行性肾功能损害;组织学上表现为肾脏肥大、肾组织大量细胞外基质积聚。典型病例表现为肾小球基底膜增厚、系膜扩张或肾小球硬化,伴或不伴小管基底膜增厚、小管萎缩和间质纤维化、小动脉透明样变等病变。从分子层面3、NADPH氧化酶在糖尿病肾病中的作用2、PKC与糖尿病肾病1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与糖尿病肾病4、TNF-α在糖尿病肾病中的作用5、TGF-β在糖尿病肾病中的作用6、其他因子在糖尿病肾病中的作用1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与糖尿病肾病增加TNF-α和IL-1β等炎症因子肾素受体PRR促进PAI-1、纤维蛋白和胶原1的生成调节TGF-β1生成自分泌和旁分泌因子相互作用，例如NO，十二烷酸类，腺苷和超氧化物等。激活AT1导致足细胞损伤过度活化血管紧张素足细胞缺失细胞外基质增多过度分泌醛固酮高血糖影响肾小球滤过率。糖尿病肾脏病发生导致高血压和肾损伤导致炎症反应醛固酮PKC-βPKC的多种亚型高糖条件下2、PKC与糖尿病肾病肾小球系膜细胞增加Nox-2Nox-4内皮素-1VEGFTGF-βCTGFPKC-αPKC-ζNADPH依赖超氧化物诱导的VEGF表达肾脏功能受损影响肾小球滤过率激活糖尿病肾脏病发生3、NADPH氧化酶与糖尿病肾病高糖环境肾小球系膜细胞足细胞和内皮细胞肾小球，近曲小管远端集合管增加P22phox和P47phox表达表达Nox-2Nox-4表达gp91phox-P22phox二聚体上调了纤连蛋白和I型胶原生成NADPH氧化酶糖尿病肾脏病进一步发展增加P22phox和P47phox表达表达Nox-2gp91phox-P22phox二聚体导致肾小球PA的减少肾小球血管收缩4、TNF-α与糖尿病肾病TNF-α主要的促炎症因子抑制血管内皮依赖性的舒张作用刺激趋化因子和生长因子的释放如MCP-1和TGF-β促进炎症发生肾脏病进一步发展同时和肾纤维化有关促进肾小管上皮细胞向纤维细胞转化发生，可增加肾小球系膜细胞、肾小球上皮细胞、近曲小管上皮细胞和成纤维细胞外基质蛋白分子合成抑制大多数肾细胞的增殖与分化5、TGF-β与糖尿病肾病TGF-β可损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障的完整性，导致肾间质纤维化加重蛋白尿细胞外基质不断积聚，最终导致肾小球硬化进一步加快到终末期肾脏病进程属G蛋白偶联受体的一员升高蛋白尿，血清肌酐尿素氮水平。巨噬细胞浸润、炎症肾脏功能和结构变化[6、其他因子与糖尿病肾病腺苷肾脏自分泌物质影响肾小球滤过率，肾素释放，肾炎以及肾小球系膜细胞和血管平滑肌细胞的生长和增殖大麻素受体肾内压升高肾小管和管间质细胞损伤进一步加快到终末期肾脏病进程诊断方法2、尿白蛋白的研究1、原始检测方法3、触珠蛋白的研究原始的检测方法是先根据病人的糖尿病情况、是否持续有微量蛋白尿或大量蛋白尿的出现、是否发生视网膜病变先进行预判断，然后通过肾活检进行确诊，肾活检通常情况下叫做肾穿刺。为了明确疾病的病因病理，进一步确诊患者所患的具体病种。具有明确诊断等优点。可是肾活检是一种侵入性检查方法，有一定临床风险例如大量出血、疼痛、感染和动静脉瘘。如今免疫组化技术和电镜的应用，其诊断的质量也大为提高。已成为对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。同时对多种肾小球疾病病因、发展趋势等也做出了贡献。1、原始检测方法DN的特点是具有长时间的无明显临床症状时期。因此，需要通过检测肾早损标志物发现其早期发病并防止病程进展。在早期的糖尿病肾病中，肾小管损伤所占的比例较高，应用尿蛋白电泳检测，并与mAlb（微量白蛋白）检测相结合，可以使早期糖尿病肾病中漏检肾小管性蛋白尿的概率得到减少尿液中的蛋白质约有70%产生于肾脏，因此尿蛋白含量和分布可以在一定程度上反映出肾脏的生理功能变化，且尿液检测具有无创性及容易取材等优点，所以研究尿蛋白以及其他代谢性多肽的变化对于肾脏的生理和病理生理的研究将提供重要的信息2、尿白蛋白的研究尿白蛋白是目前公认的诊断DN的一个无创伤性的生物学标记物最近有研究者通过免疫比浊法直接抗原－抗体凝集反应测尿白蛋白，利用肌酐比色法苯－苯反应测肌酐浓度，计算６５例糖尿病患者的尿白蛋白／肌酐比值，同时测定他们的尿白蛋白排泄率及血尿素氮、血肌酐，并与之比较。结果显示，尿白蛋白／肌酐比值与尿白蛋白排泄率呈显著相关性，其灵敏性及特异性均较高，且其变化早于血尿素氮和血肌酐。[7]尿白蛋白／肌酐比值是诊断早期糖尿病肾病的一项敏感而可靠的指标。可是该标准还需要更多的临床试验进一步验证是否可行触珠蛋白的主要功能是与游离血红蛋白结合成稳定的复合物，然后被单核-巨噬细胞系统清除。糖尿病病人血糖高时氧化应激增加促进内皮功能障碍和溶血，影响病人肾脏微血管循环，导致肾脏微血管循环障碍发生，肾脏功能改变，游离血红蛋白滤过增加，而触珠蛋白作为急性期反应蛋白，病人肾脏功能的改变及其对游离血红蛋白滤过增加可刺激触珠蛋白的合成和分泌，血液中触珠蛋白急剧升高。触珠蛋白与游离血红蛋白结合，从而阻止游离血红蛋白从肾小球滤过对肾小管造成损害，并避免游离血红蛋白对肾脏组织的损害作用，从而达到保护肾小球功能和肾脏组织的作用。2、触珠蛋白的研究由于病人的肾小球滤过屏障不稳定，允许像触珠蛋白-血红蛋白这样的复合物通