十八项核心制度

十八项医疗核心制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊疗、治疗、急救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真统计病历。对诊疗明确的患者应主动治疗或提出解决意见；对诊疗尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班统计。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采用主动方法负责实施急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长同意同意后方可转院。

5、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承当责任。7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时解决和通报。

二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实施主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每七天2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施24小时负责制，实施早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊疗、治疗、解决提出指导意见。

5、查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、现在病情、检查化验成果及提出需要解决的问题。上级医师可根据状况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的批示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

①住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；予以必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈说；检查病历；理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者的诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。④由业务副院长带领，医务部、护理部及有关科室负责人参加，每七天一次。查房内容涉及医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部统计存在的问题集解决方法，并督促、检查贯彻状况。⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和授课，每七天一次，由总住院医师安排。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整顿完善，写出病历摘要，做好讲话准备。

4、主管医师应作好书面统计，并将讨论成果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容涉及：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员讲话、讨论意见等，拟定性或结论性意见统计于病程统计中。5、对诊疗有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论，以拟定诊疗方法。

四、会诊制度

1、医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话告知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊告知后，应在15分钟内到位。会诊医师在订立会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每七天举办一次，全科人员参加。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及规定会诊的目的，同时精确完整地做好会诊统计。通过广泛讨论，明确诊疗治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范畴，需要其它专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目的，科主任同意后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其告知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。6、外院来院会诊：①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容涉及病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，拟定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及分管院长同意，可携带病历陪伴病人出院会诊。②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参加术前讨论，其诊疗意见均应统计在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重急救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。7、院外外出会诊：①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容涉及拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等状况，必要时应和拟请专家直接通话交流状况。②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理有关手续。③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经同意私自外出会诊者，按医院有关规定解决。五、危重患者急救制度1、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者急救技术规范，并建立定时培训考核制度。

2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大急救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（急救时）或书面告知病危并签字。

4、在急救危重症时，必须严格执行急救规程和预案，确保急救工作及时、快速、精确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱规定精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在急救过程中要作到边急救边统计，统计时间应具体到分钟。未能及时统计的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。

5、急救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话告知医务部或总值班，并填写病重或病危告知单一式三份，分别交病人家眷和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家眷或单位阐明病情及预后，以期获得家眷或单位的配合。

六、手术分级管理制度

1、总则①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理方法》规定，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范畴。③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定时调节其手术范畴。所称“手术范畴”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。④科室应严格监督贯彻《各级医师手术范畴》规定，任何科室和个人不得私自开展超出对应范畴的手术治疗活动。⑤若遇特殊状况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范畴开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，予以指导或协助诊治。2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的规定，手术分类以下：①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的多个手术。②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的多个重大手术。③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的多个中档手术。④一类手术：手术过程简朴，手术难度低的普普通见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范畴①主任医师：按“各专业手术分类”完毕四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完毕新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。②副主任医师：按“各专业手术分类”完毕三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。③主治医师：按“各专业手术分类”参加二、一类手术，做助手；可完毕丙、丁类手术。④住院医师：按“各专业手术分类”参加二类手术，做助手；可完毕丙、丁类手术、⑤助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参加丙类手术，做助手，可完毕丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(获得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完毕高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位能够完毕主任医师手术范畴的副主任医师承当主任医师工作；若选择不出，不可超范畴开展这类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的核心。(1)正常手术①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术告知单，科主任根据科内讨论状况，订立意见后报医务科和由业务副院长审批。②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术告知单，报医务科备案。③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单。④一类手术由主治医师审批，并签发手术告知单。⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、出名专家、学者、出名人士及民主党派负责人。③多个因素造成毁容或致残的。④可能引发司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术告知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的规定办理有关审批手续。另外，在急诊或紧急状况下，为急救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒主动急救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误急救时机。5、各专业手术分类（详见专门材料）七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，普通应术前1-2天进行。

2、术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容涉及：诊疗及其根据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其防止方法；与否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕状况。讨论状况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。八、核对制度1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、年纪、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器与否严密，消毒日期和消毒效果批示标记与否达成规定。

2、手术室

①接患者时，要核对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备状况。

②手术前，必须核对姓名、诊疗、手术部位、配血报告、术前用药、药品过敏实验成果、麻醉办法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。

3、药房

①配方时，核对处方的内容、药品剂量、配伍禁忌。

②发药时，核对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容与否相符；核对标签（药袋）与处方内容与否相符；核对药品有无变质，与否超出使用期；核对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检查科

①采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目的。

②收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。

④检查后，核对目的、成果。

⑤发报告时，核对科别、病房。

6、病理科

①收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊疗时，核对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。

④发报告时，核对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，核对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目的。

②治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，核对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①多个治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室①准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，核对名称、消毒日期。③收器械包时，核对品名、数量、质量、清洁解决状况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

②诊疗时，核对姓名、编号、临床诊疗、检查成果。

③发报告时核对科别、病房。

其它科室亦应根据上述规定，制订本科室工作的核对制度。

九、交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实施早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班状况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整洁，注意力集中，交接班人在未完毕交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为获得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

3、病区均实施24小时值班制。值班医师应准时接班，听取交班医师有关值班状况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应解决事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的解决，并作好急、危、重患者病情观察及医疗方法的统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导解决。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导解决。遇有需经主管医师协同解决的特殊问题时，主管医师必须主动配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。

6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要解决的状况时应立刻前往诊治。如有急诊急救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士阐明去向及联系办法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立刻前往。

7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。

8、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待解决的问题。9、医护应有书面交班本，具体统计危、重、新及手术前后病人状况和注意事项。护士交接班本上还应具体记载病人流动状况。10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。11、白班护士交班前应准备充足急救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理方法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院实际状况，制订本管理方法（制度）。1、输血管理①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家眷从外单位购置的血液（涉及血液制品）。转院携带的血液通过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才干输注。②每七天一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血状况，向血站申报供血计划。2、输血申请①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家眷阐明输血目的、可能发生的输血反映和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家眷的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家眷陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。④临床输血一次用血、备血量超出毫升时要推行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部同意（急诊用血除外），但事后要补办手续。⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。全部可能输血的手术病人都必须作术前备血。⑥术前本身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的本身输血涉及急性等容性血液稀释、术野本身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。⑦患者亲友、家眷献血由经治医生填写《患者家眷献血记录表》，到血站免费献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。⑧对于Rh(D)阴性和其它稀有血型者，应采用本身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家眷解释清晰，并记入病历。⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何因素将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查成果贴入病历存档。②拟定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应涉及病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。4、血型检查与交叉配血①血型检查涉及ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才干发出报告。②受血者交叉配血实验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，对的无误时再进行交叉配血。④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血实验。⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血实验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合规定才干入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。③贮血冰箱内严禁寄存其它物品，每七天消毒一次，每月进行空气培养一次，每天统计冰箱温度3次。6、发血①配血合格后，由医护人员到输血科取血。②取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、使用期以及血液外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发血。③血液发出后不得退回。7、输血①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常，精确无误方可输血。②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年纪、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合原则的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。③取回的血液尽快输用，不得私自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其它药品。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，持续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输血过程中应先慢后快，再根据年纪和病情调节输血速度。并严格观察输血有无不良反映。如出现异常状况应及时解决，停止输血，立刻告知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和急救，并找因素做好统计。⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血统计单、输血报告单贴在病历中存档。十一、死亡病例讨论制度1、讨论时限

①普通状况下，患者死亡1周内进行；

②特殊状况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家眷做尸检，凡同意尸检的家眷必须在尸检志愿书签字，然后保存于病历中。

③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家眷与否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“与否同意尸检”栏内进行签字。2、参加人员①普通死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其它组医师自愿参加；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室全部医师和有关的医技、护理人员参加，特殊状况请医务科派人参加。3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确下列问题，即死亡因素、病理报告、死亡诊疗和治疗急救与否适宜、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

①经治医师报告病例，涉及：入院状况、诊疗及治疗方案、病情的演变、急救通过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治状况，对死亡因素进行分析。

③其它医师发表对死亡病例的分析意见。

④主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，具体内容经整顿后，以‘死亡病例讨论统计’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审视签章，出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全方面、系统的科学记载，是医务人员进行对的诊疗、治疗和护理的科学根据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整顿后形成的医疗活动统计。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、防止及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历涉及门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本规定以下：1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料能够使用蓝色或黑色圆珠笔。2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化中文总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项统计必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”次序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。4、病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，笔迹清晰，标点对的。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的笔迹。5、病案首页和多个表格统计的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张统计表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。①实习、试用期医务人员书写的病历，应通过我院含有执业资格的医务人员审视、修改并签名。②进修医务人员应由其接受科室根据其胜任本专业工作的实际状况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原统计清晰可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。8、多个症状和体征要用医学术语统计。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。10、诊疗名称应确切，要符合疾病命名规定的原则。疾病名称要分清主次，按次序排列。重要疾病应列于最前，其它诊疗列于重要疾病之后。诊疗应写疾病全称，应尽量涉及病因、病理和病理生理的诊疗。①诊疗名称使用“初步诊疗”、“入院诊疗”与“出院诊疗”。住院医师书写入院统计时的诊疗为“初步诊疗”，主治医师初次查房所拟定的诊疗为“入院诊疗”。②若初步诊疗与入院诊疗一致，主治医师应在初步诊疗后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊疗后写出入院诊疗，并签上姓名与日期。③若入院诊疗与出院诊疗不符者，应有充足根据并做出出院诊疗，并写明年、月、日。所作诊疗必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。11、凡药品过敏者，应在病历及首页药品过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药品的名称。无药品过敏者，应在栏内写“未发现”。12、化验报告单应按报告日期次序呈叠瓦状粘贴整洁，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核同意，以求统一。表格式病历必须基本符合入院统计格式的内容和规定，并涉及本专科专病的全部内容。科研所需的入院统计不得列为住院病历。14、因急救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者的统计，按入院统计的内容与规定书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未获得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院统计（既往史须系统回想，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征具体描述）不少于5份。上级医师在全方面理解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范修订版》。十三、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护理,应含有下列状况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行急救的患者；②重症监护患者；③多个复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施持续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）特级护理患者的护理方法涉及下列要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；③根据医嘱，精确测量出入量；④根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；⑤保持患者的舒适和功效体位；⑥实施床旁交接班。2、一级护理（1）医嘱开一级护理,应含有下列状况之一：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）一级护理患者的护理涉及下列要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；④根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；⑤提供护理有关的健康指导。3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应含有下列状况之一:①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二级护理患者的护理涉及下列要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；④根据患者病情，对的实施护理方法和安全方法；⑤提供护理有关的健康指导。4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应含有下列状况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处在康复期的患者。（2）三级护理患者的护理涉及下列要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；④提供护理有关的健康指导。十四、医疗技术准入制度（一）为加强医疗技术管理，增进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际状况，制度定本医疗技术准入制度。（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格恪守本准入制度。（三）新医疗技术分为下列三类1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范畴和含有一定条件方可使用的技术难度大、技术规定高的医疗技术。3、普通诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的惯用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。（四）医院激励研究、开发和应用新的医疗技术，激励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要裁减或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。（五）医院学术委员会全方面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。涉及：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及有关的技术规范和准入原则；负责探索和限制度使用技木项目技术评定，并出具评定报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评定，以及其它与技术准入有关的咨询工作。（六）新技术涉及下列具体项目1、使用新试剂的诊疗项目；2、使用二、三类医疗器械的诊疗和治疗项目；3、创伤性的诊疗和治疗项目；4、生物基因诊疗和治疗项目；5、使用产生高能射线设备的诊疗和治疗项目；6、组织、器官移植技术项目；7、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。（七）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及涉及伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要含有对应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评定。1、科室新开展普通诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范畴内的，由学术委员会组织审核和集体评定；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范畴外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联系和催促执业登记。2、申请开展普通诊疗技术必须提交下列有关材料：①项目申请书；②可行性研究报告；③国内外有关技术资料集检索报告；④具体设施方案；⑤医务人员专项技术培训合格证明；⑥涉及医疗器械、药品的还应提供对应的同意文献。3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交下列有关材料：①医疗机构基本状况(涉及床位数、科室设立、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构正当性证明材料复印件；②拟开展新技术项目有关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员状况；③拟开展新技术项目有关规章制度、技术规范和操作规程；④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其它材料。4、探索使用技术、限制使用技术项目评定和申报：①受理申报后由学术委员会进行形式审查；②首先由学术委员会根据有关技术规范和准入原则进行初步技术评定；③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评定报告；④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联系和催促执业登记。（八）医院学术委员会职责:1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规规定，组织审核新技术项目与否超范畴执业，如属于超范畴执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联系和催促执业登记。3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参考省内或国内同级医院收费原则，填写收费原则申报表上报物价局。4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，涉及对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，理解其进展、协助培训有关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。（九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和贯彻医疗新技术重要负责人和重要参加人员,填写有关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定时与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。（十）在实施新技术、新项现在必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。（十一）申报医疗新技术成果奖：1、申报科室于年终将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评比申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。申报材料规定完整、精确和实事求是，涉及技术完毕状况及效果、完毕病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表状况和有关查新报告以及该领域全国出名专家的意见阐明等。2、学术委员会每年终对已经开展并获得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。3、学术委员会每年终对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回想性总结和社会效益及经济效益的评定，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出对应结论。（十二）违反本方法规定，未经准入管理同意而私自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规进行处分，并承当对应法律责任。（十三）违反本方法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规进行处分，并承当对应法律责任。（十四）本制度如出现与国家行政管理部门有关医疗技术准入制度相冲突的状况，按国家行政管理部门有关医疗技术准入制度执行。（十五）国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。十五、医患沟通制度随着卫生法制建设的不停完善，患者维权意识日益增强。为保护患者的正当权益，维护良好的医疗秩序，防备医疗纠纷，确保医疗质量与安全，结合我院实际，特制订本制度。与患者或家眷沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。（一）医患沟通的时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊疗，并征求患者的意见，争取患者对多个医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容统计在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接受患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检核对疾病作出诊疗，在入院后2小时内即与患者或家眷进行疾病沟通。3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家眷介绍疾病诊疗、治疗方法以及下一步治疗方案等。4、住院期间沟通：内容涉及患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家眷明确阐明患者在院时的诊疗状况、出院医嘱及出院后注意事项以及与否认期随诊等内容。特别对体内置入器材，多个引流管拆除及特殊药品服用时间必须具体地向患者及家眷阐明。未愈规定出院者应交待后果并有患者及家眷“自愿规定出院，医疗后果自负”的签字。（二）医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊疗、拟定诊疗；（5）诊疗根据；（6）鉴别诊疗；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并阐明利弊以供选择；（8）早期预后判断等。2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家眷介绍疾病诊疗状况、重要治疗方法、检查的目的及成果、患者的病情及预后、某些治疗可能引发的严重后果、药品不良反映、医疗药费状况等，并听取患者或家眷的意见，回答下列问题，增强患者和家眷对疾病治疗的信心。3、机体状态综合评定：根据患者的性别、年纪、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及与否患多个疾病等状况，对患者机体状态进行综合评定，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊疗、治疗、检查目的及成果、某些治疗可能引发的严重后果、药品不良反映、医疗费用等状况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程统计、护理统计上。1、床旁沟通：初次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊疗、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家眷进行沟通交流，并将沟通状况统计在初次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理统计上。2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家眷进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家眷进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家眷阐明，征得患者或家眷的同意，在沟通统计中请患者或家眷签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家眷进行沟通和律师见证，签定医疗合同书。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家眷，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、防止及诊治过程中可能出现的状况等，回答患者及家眷的提问。4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采用电话访视或登门拜访的方式进行沟通。理解病人出院后的恢复状况和对出院后用药、休息等状况的康复指导，延伸关心服务。（四）医患沟通的办法1、沟通办法：防止为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立刻将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其它医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家眷不配合或不理解医疗行为的、或某些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不必定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊疗不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家眷进行解释，避免使患者和家眷产生不信任和疑虑的心理。实物对照解说沟通：运用人体解剖图谱或实物标本对照解说，增加患者或家眷感官认识。2、沟通技巧：一种技巧：多听患者或家眷说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽量作出精确解释。二个掌握：掌握病情、检查成果和治疗状况；掌握患者医疗费用状况及患者、家眷的社会心理状况。三个留心：留心沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留心沟通对象对病情的认知程度和对交流的盼望值；留心本身的情绪反映，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意变化对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立刻接受医生的意见和事实。（五）沟通统计格式及规定每次沟通都应在病历中有具体的统计，沟通统计在查房统计或病程统计后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家眷姓名，以及实际内容、成果，在统计的结尾处应规定患者或家眷订立意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通统计。十六、转院转科制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长同意，提前与转入医院联系，