病理实验室规章制度

病理实验室规章制度【篇一：病理科规章制度】一、病理科建设与管理指南（试行）二、病理科的工作范畴三、病理科的设立及基本条件(一)病理科的设立(二)病理科人员的数量(三)病理医师和技术员的任职规定(四)病理科的用房(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书四、病理科规章制度(一)病理科工作制度?????????????10(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责??????????????(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定时考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(九)病理科标本验收制度(十)不合格标本解决制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度?????????????18(十二)病理科核对及工作交接制度???????????????19(十三)病理科诊疗工作制度及流程??????????????19(十四)术中冷冻病理诊疗工作制度及流程(十五)细胞学筛查与诊疗制度与流程????????????.21(十六)病理科免疫组化及特殊染色工作制度??????????(十七)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度????????22(十八)病理科诊疗报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十九)病理科危急值报告制度及流程?????????????24(二十)病理科与临床科室沟通制度与流程?????????????(二十一)(二十二)临床病理讨论会???????????????病理科新增病理诊疗技术应用的审批与管理制度??????.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸体解剖工作制度?????????????????病理科资料档案管理制度病理科切片、涂片借阅制度病理科工作量统计制度病理科教学、科研管理制度(三十)病理科进修、实习人员管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定时检测制度病理科危险化学品管理制度??????????????32病理科办公用品、耗材及试剂管理制度病理科设备管理制度病理科设备使用制度及程序病理科生物安全管理制度1.病理科实验室生物安全小组职责2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案3.病理科主任生物安全职责4.病理科技术组长生物安全职责5.病理科技师生物安全职责6.病理科实验室人员准入制度7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度8.病理科实验室人员健康监护制度9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度10.病理科实验室生物安全自查制度11.病理科实验室设备检测、维护制度12.病理科实验室生物安全防护制度13.病理科实验室操作安全规程14.病理科生物病理样本管理制度(三十七)(三十八)(三十九)病理科医疗废物管理制度及处置流程???????????44病理科废弃有害液体统一回收制度与程序?????????45病理科保密制度(四十)病理科实验室安全与环保(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科质量管理制度??????????????病理科全方面质量管理及持续改善的方案与控制流程病理科质量与安全管理培训教育制度病理科质量与安全控制指标????????????病理科质量管理小组、病理科安全管理小构组员及职责病理科差错事故登记制度(四十九)病理科意外事件解决与报告制度(五十)病理科紧急状况解决规程及应急预案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火灾应急预案病理标本解决意外紧急预案病理科医疗安全（不良）事件报告制度病理科安全保卫制度病理科服务承诺（便民方法）五、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定规定?????????????(二)病理科申请单填写规范?????????????(三)病理科诊疗规范????????????????????62(四)病理科技术操作规范??????????????????69(五)病理科标本检查和取材操作常规?????????????(六)对蜡块、切片、统计单三项核对的规定与程序??????(七)细胞学诊疗规范???????????????????(八)细胞学标本采集规范?????????????????(九)病理科尸检操作规范??????????????????(十)参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序??(十一)尸体检查病理诊疗报告(十二)特殊染色（组织化学染色）规范(十三)特殊染色技术员培训、授权的规定与程序(十四)特殊染色实验室操作规范和技术规程(十五)免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序(十六)免疫组织化学操作规范与程序(十七)本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程(十八)免疫组织化学染色和成果判读???????106(十九)分子病理检测(二十)病理科室内质量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室间质量评价参加评价活动项目的目录/清单参加省级室间质量评价计划或能力验证计划(二十四)参加国家级间质量评价计划或能力验证计划一、病理科建设与管理指南卫生部办公厅有关印发《病理科建设与管理指南（试行）》的告知卫办医政发〔〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，增进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制订了《病理科建设与管理指南（试行）》（下列简称《指南》），现印发给你们。含有条件的医院要按照《指南》规定，加强对病理科的建设和管理，不停提高病理诊疗水平。现在条件尚不能达成《指南》规定的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配备设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，增进病理学科的发展，提高病理诊疗水平，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制订本指南。第二条设立病理科的医疗机构参考本指南建设和管理。第三条医疗机构病理科是疾病诊疗的重要科室，负责对取自人体的多个器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大致和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊疗。含有条件的病理科还应开展尸体病理检查。第四条因诊疗需要取自人体的组织应按病理送检项目规定，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设立，统一管理。第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，确保病理科按照安全、精确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊疗工作。第二章执业条件第七条病理科应当含有与其功效和任务相适应的场合、设施、设备和人员等条件。第八条二级综合医院病理科最少应当设立标本检查室、常规技术室、病理诊疗室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设立接诊工作室、标本寄存室、快速冰冻切片病理检查与诊疗室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其它医疗机构病理科应当含有与其病理诊疗项目相适应的场合、设施等条件。第九条病理科的人员配备和岗位设立应满足完整病理诊疗流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承当教学和科研任务的医疗机构应适宜增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条病理科专业技术人员应当含有对应的专业学历，并获得对应专业技术职务任职资格。出具病理诊疗报告的医师应当含有临床执业医师资格并含有初级以上病理学专业技术职务任职资格，通过病理诊疗专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊疗医师应当含有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊疗经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参加取材，不得出具病理诊疗报告。第十一条病理科负责人应当含有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长久从事临床病理诊疗工作；三级医院病理科负责人应当含有副高以上病理学专业技术职务任职资格。第三章质量控制第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，并严格恪守执行，确保病理诊疗质量。第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊疗质量管理。按规定参加室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应推行日常管理职能。第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术办法开展病理诊疗，不得开展已停止或规定范畴外的检查项目和技术办法。新开展的检查项目和技术办法需按规定报卫生行政部门同意。第十五条病理科应当加强对病理诊疗报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊疗报告提供解释阐明。第十六条病理诊疗报告应当涉及下列内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年纪、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。（二）大致描述、镜下描述（选择性）和病理诊疗。（三）其它需要报告或建议的内容。（四）报告医师签名、报告时间。第十七条病理诊疗报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。【篇二：病理科规章制度】一、病理科建设与管理指南（试行）二、病理科的工作范畴三、病理科的设立及基本条件(一)病理科的设立(二)病理科人员的数量(三)病理医师和技术员的任职规定(四)病理科的用房(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书四、病理科规章制度(一)病理科工作制度(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定时考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(十)不合格标本解决制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度(十二)病理科核对及工作交接制度(十三)病理科诊疗工作制度及流程(十四)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度(十五)病理科诊疗报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十六)病理科危急值报告制度及流程(十七)病理科与临床科室沟通制度与流程(十八)临床病理讨论会(十九)病理科新增病理诊疗技术应用的审批与管理制度(二十)病理科院际病理睬诊制度(二十一)病理科资料档案管理制度(二十二)病理科切片借阅制度(二十三)病理科教学管理制度(二十四)病理科工作量统计制度(二十五)病理科进修人员管理制度(二十六)病理科甲醛、二甲苯定时检测制度(二十七)病理科危险化学品管理制度(二十八)病理科办公用品、耗材及试剂管理制度(二十九)病理科设备管理制度(三十)病理科设备使用制度及程序(三十一)病理科生物安全管理制度1.病理科实验室生物安全小组职责2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案3.病理科主任生物安全职责4.病理科技术组长生物安全职责5.病理科技师生物安全职责6.病理科实验室人员准入制度7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度8.病理科实验室人员健康监护制度9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度10.病理科实验室生物安全自查制度11.病理科实验室设备检测、维护制度12.病理科实验室生物安全防护制度13.病理科实验室操作安全规程14.病理科生物病理样本管理制度(三十二)病理科医疗废物管理制度及处置流程(三十三)病理科废弃有害液体统一回收制度与程序(三十四)病理科保密制度(三十五)病理科实验室安全与环保(三十六)病理科质量管理制度(三十七)病理科全方面质量管理及持续改善的方案与控制流程(三十八)病理科质量与安全管理培训教育制度(三十九)病理科质量与安全控制指标(四十)病理科质量管理小组、病理科安全管理小构组员及职责(四十一)病理科差错事故登记制度(四十二)病理科意外事件解决与报告制度(四十三)病理科紧急状况解决规程及应急预案(四十四)病理科火灾应急预案(四十五)病理标本解决意外紧急预案(四十六)病理科医疗安全（不良）事件报告制度(四十七)病理科安全保卫制度(四十八)病理科服务承诺（便民方法）五、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定规定(二)病理科申请单填写规范(三)病理科诊疗规范(四)病理科技术操作规范(五)病理科标本检查和取材操作常规(六)对蜡块、切片、统计单三项核对的规定与程序(七)病理科室内质量控制(八)病理科室间质量评价(九)参加评价活动项目的目录/清单(十)参加市级室间质量评价计划或能力验证计划一、病理科建设与管理指南卫生部办公厅有关印发《病理科建设与管理指南（试行）》的告知卫办医政发〔〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，增进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制订了《病理科建设与管理指南（试行）》（下列简称《指南》），现印发给你们。含有条件的医院要按照《指南》规定，加强对病理科的建设和管理，不停提高病理诊疗水平。现在条件尚不能达成《指南》规定的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配备设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，增进病理学科的发展，提高病理诊疗水平，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制订本指南。第二条设立病理科的医疗机构参考本指南建设和管理。第三条医疗机构病理科是疾病诊疗的重要科室，负责对取自人体的多个器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大致和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊疗。含有条件的病理科还应开展尸体病理检查。第四条因诊疗需要取自人体的组织应按病理送检项目规定，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设立，统一管理。第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，确保病理科按照安全、精确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊疗工作。第二章执业条件第七条病理科应当含有与其功效和任务相适应的场合、设施、设备和人员等条件。第八条二级综合医院病理科最少应当设立标本检查室、常规技术室、病理诊疗室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设立接诊工作室、标本寄存室、快速冰冻切片病理检查与诊疗室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其它医疗机构病理科应当含有与其病理诊疗项目相适应的场合、设施等条件。第九条病理科的人员配备和岗位设立应满足完整病理诊疗流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承当教学和科研任务的医疗机构应适宜增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条病理科专业技术人员应当含有对应的专业学历，并获得对应专业技术职务任职资格。出具病理诊疗报告的医师应当含有临床执业医师资格并含有初级以上病理学专业技术职务任职资格，通过病理诊疗专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊疗医师应当含有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊疗经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参加取材，不得出具病理诊疗报告。第十一条病理科负责人应当含有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长久从事临床病理诊疗工作；三级医院病理科负责人应当含有副高以上病理学专业技术职务任职资格。第三章质量控制第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，并严格恪守执行，确保病理诊疗质量。第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊疗质量管理。按规定参加室间质评。医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应推行日常管理职能。第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术办法开展病理诊疗，不得开展已停止或规定范畴外的检查项目和技术办法。新开展的检查项目和技术办法需按规定报卫生行政部门同意。第十五条病理科应当加强对病理诊疗报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊疗报告提供解释阐明。第十六条病理诊疗报告应当涉及下列内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年纪、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。（二）大致描述、镜下描述（选择性）和病理诊疗。（三）其它需要报告或建议的内容。（四）报告医师签名、报告时间。第十七条病理诊疗报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。第十九条医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的有关规定，建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。第二十条病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊疗成果有影响的辅助设备应当进行定时校准。第二十一条病理科应当对开展的多个技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找因素，采用纠正方法，并具体统计。第二十二条病理科应当制订病理诊疗差错的识别、报告、调查和解决的程序，及时发现差错，分析产生的因素，避免再次发生。第二十三条病理科应当建立质量管理统计，涉及标本接受、储存、解决、病理诊疗、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评成果等内容。质量管理统计保存期限最少为2年。第四章安全管理第二十四条病理科应当严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场合劳动保护条例》、《病原微生物实【篇三：病理科实验室规章制度】病理科实验室规章制度1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室的多个仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任同意。5.仪器设备使用前，操作人员应认真检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按规定关闭开关。6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7.玻璃器皿使用时规定及时贴