科室诊疗质量管理方案计划与持续改进通常

医院医疗质量管理与持续改善统计表（临床、医技科室）科室：年度：医疗质量持续改善统计表填写规定1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改善统计表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改善计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改善统计表规定每月最少检查一次，并做好统计，根据存在问题制订整治方法，并对整治方法进行效果评价，由科主任审视后签字负责。6、每月底对科室质量控制状况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年终对本年度科室医疗质量控制状况进行总结。目录1、科室医疗质量与安全管理制度2、科室医疗质量管理小构组员及职责分工3、科室医疗质量管理小组职责4、科室质控员职责5、科室质量与安全管理小组活动内容6、科室质量与安全管理小组活动规定7、年度科室质量控制计划8、每月医疗质量控制重点9、科室日常医疗质量管理与持续改善统计10、科室质量与安全管理小组专项活动统计11、医疗质量重要指标月报表12、每季度科室质量与安全管理指标分析统计13、专项检查整治统计（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查）14、各职能部门日常监管整治统计15、科室质量与安全管理小组活动年度总结科室医疗质量与安全管理制度1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每七天、每月质控。

2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改善的内容提出整治方法，并认真做好质控活动统计。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4、对多个医疗文书的书写状况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文献等），对核心医疗制度执行状况进行检查，对护理工作进行检查，提出整治方法并贯彻。

5、医疗质量与安全管理重点项目：1）医疗制度、医疗技术

（1）重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药品分级管理制度、医患沟通制度等。

（2）加强医疗质量核心环节的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。2）病历书写

（1）《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量评定原则》解说和学习；

（2）病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清晰性；

（3）体检的全方面性和精确性；

（4）上级医生查房的及时性和统计内容的规范性；

（5）日常病程统计的及时性和完整性，涉及上级医生的医疗批示，疑难危重病人的讨论统计，危重急救病人的急救统计，重要化验、特殊检查和病理成果的统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计、临床途径与单病种管理有关统计规定等。

（6）治疗知情同意统计的规范性（涉及住院病人知情同意谈话统计，特殊检查、治疗的知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，处方的合格率；

（7）归档病历与否及时上交，项目与否完整。3）护理及医院感染管理

（1）各班职责贯彻状况；

（2）基础护理符合率及并发症发生率；

（3）专科护理到位状况；

（4）病房管理状况：与否安静、整洁、舒适、安全；

（5）护理文书书写的规范性；

（6）急救药品、器械的管理；

（7）医院感染突发事件应急解决能力；

（8）医院感染散发病历报告贯彻状况；

（9）清洁、消毒、灭菌执行状况；

（10）手卫生与本身防护贯彻；

（11）抗菌药品合理使用；

（12）一次性无菌物品与否按规范使用；

（13）多重耐药菌的防止与控制；

（14）医疗废物的管理；（15）加强医院感染防止与控制的各项工作。科室医疗质量与安全管理小构组员及职责分工1、科室医疗质量管理小构组员：组长：主任成员；护士长、副主任医师质控员：主任（兼）或科室高职称医师2、具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。质控员：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。科室医疗质量与安全管理小组职责科室医疗质量管理小组在医院质量与安全管理委员会及有关职能部门的指导下，全方面负责本科室科室医疗、护理质量管理，制订科室医疗质量与安全管理方法和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量余安全进行检查和考核。科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等有关人员3-6人构成，科室主任是科室质量管理的第一负责人。认真贯彻执行国家的法律法规及医院的各项医疗质量管理规章制度及操作常规、负责对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险及安全意识，提高医疗质量，保障医疗安全。根据本科室医疗质量管理特点，制订科室质量与安全管理小组年度活动计划，每月活动重点及年终工作总结。根据医院下达的质量与安全管理目的，定时收集、整顿和分析科室质量与安全管理的有关指标与数据，并能运用质量管理办法与工具对科室的质量与安全进行管理。每月由科主任主持召开科室质量与安全管理睬议，对自查中存在的问题提出整治方法，并对上月整治方法的贯彻状况进行效果评价，全方面梳理和排查当月科室质量与安全隐患，并上报医务科，同时，查找质量与安全管理漏洞及单薄环节，分析讨论科室医疗质量状况、查找问题，提出改善方法，实现科室质量的持续改善，并将会议内容统计在科室质量与安全管理小组专项活动统计本上。科室质控员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。有关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检查证复印件以备查。

2、临床科室质控重点内容是：科室多个医疗文献书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和贯彻医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及多个医疗方案的实施，并向科主任、护士长报告科室质量管理各阶段存在的重要问题，并提出整治意见。

3、医技科室质控员应注意多个操作的规范性，报告单填写规范，多个仪器的原则校正、维护与否及时，性能与否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范统计，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，六个月和年终有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查状况，向全科提出持续改善医疗质量的整治建议。监督检查医院有关提高医疗质量的整治意见及科室质控整治意见的贯彻状况。

5、向院质量管理部门报告科室质量管理运行状况及质控工作改善建议。科室质量与安全管理小组活动内容活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月最少组织一次质量与安全管理活动，并有统计。活动的形式：采用现场评定、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。3、管理活动基本内容：（1）临床科室：医疗核心制度的管理、病案质量管理、医院感染管理、临床途径管理、单病种管理、合理用药（检查、用血）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目的的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理及其它涉及质量与安全管理的内容。（2）护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目的的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床途径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。（3）医技科室：患者安全目的的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检查标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药品不良反映管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理及其它涉及质量与安全管理的内容。（4）其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行拟定。4、活动统计及上报规定科室质量与安全管理小组认真统计每月活动状况，并对上月活动中存在问题的整治状况有效果评价，充足体现所查项目质量与安全的持续改善。科室质量与安全管理小组活动状况于每月6日前上报有关职能部门与质控科备案。科室质量与安全管理小组活动规定1、活动时间：每月25日至下月5日前。2、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动状况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。3、活动内容1）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量检查每月开展一次，每个医疗组最少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，按照《南充东方医院运行病历质量管理考核原则》检查运行病历的书写质量、多个签字与否及时、多个知情同意书与否及时订立以及各项核心制度的贯彻状况等内容，并具体登记所查病历的有关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊疗、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。（2）终末病历质量检查每月对终末病历质量检查，对存在的问题及缺点进行分析，并提出整治方法。（涉及病案首页质量的分析、评价及整治）重点开展的内容：医疗核心制度的贯彻、执行状况、抗生素的合理应用、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目的的贯彻、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容，对存在的问题有整治方法及贯彻统计。每月对医院各职能部门日常监管反馈的问题及缺点要进行分析、并制订改善方法及对整治方法的贯彻有效果评价。按照《医疗安全（不良）事件管理制度》主动上报医疗安全（不良）事件，并及时对事件进行分析、评价，总结经验教训，并提出整治方法。5）定时开展的内容：（1）各类统计指标的分析参考《南充东方医院质量体系建设中目的管理指标》），每六个月或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一种月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参考有关准入管理方法，定时开展分析。（注：定时开展活动内容及活动频次，参考医院等级评审原则第四章有关规定进行。）6）每季度对医院医疗质量检查发现的问题及缺点、医务科反馈到科室的纠纷病历、药事科提供的处方点评、合理用药存在的问题及抗生素使用率、使用强度及血库对合理用血存在的问题及缺点等进行分析、总结、评价并提出整治方法。4、其它事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室组员开展对应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制订方法，整治提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目的管理相挂钩。年度科室质量控制计划一、规范行为加强管理（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、术前讨论与手术审批制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、危急值报告制度、临床用血审核制度、核对制度、抗菌药品分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量核心环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清晰性；3、查体的全方面性和精确性；4、上级医生查房的及时性和统计内容的规范性；5、日常病程统计的及时性和完整性（涉及上级医生的医疗批示，疑难危重病人的讨论统计，危重急救病人的急救统计，重要化验、特殊检查和病理成果的统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；6、治疗知情同意统计的规范性（涉及住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检查、治疗的知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）；7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）；8、归档病历与否及时上交，项目与否完整；（三）护理及医院感染管理1、各班职责贯彻状况；2、基础护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位状况；4、病房管理状况：与否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急解决能力；8、医院感染散发病历报告贯彻状况；9、清洁、消毒、灭菌执行状况；10、手卫生与本身防护贯彻；11、抗菌药品合理使用；12、一次性无菌物品与否按规范使用；13、多重耐药菌的防止与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染防止与控制的各项工作。二、强化贯彻持续改善1、严格恪守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的核心环节管理和监督。核心环节涉及疑难危重急救病人的管理，严重药品不良反映的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意统计的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每七天科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全方面的分析、评定，六个月总结一次，检查解决状况及时进行通报。4、每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5、加强《病历书写规范》和《医疗事故解决方法》的学习和领略，严格按规定及时、精确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质