19项核心制度医疗十九项核心制度

医疗十九项核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.分级护理制度4.术前讨论制度5.疑难危重病例讨论制度6.死亡病例讨论制度7.危重病人急救制度8.手术分级及分类管理与审批制度9.核对制度10.病历书写与管理制度11.值班与交接班制度12.临床用血管理制度13.会诊制度14.医疗技术准入制度15.医患沟通制度16.医疗（安全）不良事件报告制度17.手术安全核对制度18.手术部位标记制度19.危急值报告制度首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得互相推诿。（2）首诊医师经检查、诊疗，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边沿性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医护质量管理科或院方同意后方可转院，同时做好有关的统计。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或造成对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）普通急诊病人，参考门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士告知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行普通急救，并立刻告知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及急救方法后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如碰到复杂病例，需两个科室或多个科室协同急救时，首诊医师应首先实施必要的急救，并逐级上报医务科或总值班人员，方便立刻调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参加急救。当调集人员达到后，以其中职务或职称最高者负责组织急救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。三级医师查房制度一、正副主任医师查房制度正副主任医师查房每七天1—2次（无主任医师的由业务院长代理），应有科主任、主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容涉及审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊疗及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗办法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺点、纠正错误、指导实践、不停提高医疗水平。（3）运用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗状况和病情变化，理解生活和普通状况，并全方面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的方法或建议，以提高科室工作管理水平。（6）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（7）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。二、科主任、主治医师查房制度（1）科主任、主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，拟定诊疗及治疗方案、手术方式、检查错事、理解病情变化及疗效鉴定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的解决方法，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊疗不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明因素。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向业务院长报告。（6）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写规定的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行状况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。三、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，值班医生夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时解决，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完毕病历及病程统计，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完毕病历书写外并向上级医师报告。（3）及时修改实习医师书写的多个医疗统计，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文献。（4）向实习医师传授疾病诊疗、体检办法、治疗原则、疗效鉴定、诊疗操作要点，手术环节及分析检查成果的临床意义。（5）检查当天医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按市卫生厅《医疗护理文书规范》规定)标记。二、特级护理(一)病情根据：1.重症监护患者；2.病情危重、随时需要急救和监护的病人；3.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；4.多个严重外伤、大面积烧伤；5.使用呼吸机辅助呼吸、持续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命的患者；6.其它有生命危险，需要严密监护生命特性的患者。(二)护理规定：1.严密观察病情，监测生命特性；2.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法，精确测量出入量；3.根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全方法；4.保持患者的舒适和功效体位；5.实施床头交接班。三、一级护理(一)病情根据：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(二)护理规定：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命特性；3.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；4.根据患者病情，对的实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全方法；5.提供护理有关的健康指导。四、二级护理(一)病情根据：1.病情稳定仍需卧床休息的患者；2.生活部分自理的患者。(二)护理规定：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命特性；3.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；4.根据患者病情，对的实施护理方法和安全方法；5.提供护理有关的健康指导五、三级护理(一)病情根据：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处在康复期的患者；(二)护理规定：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命特性；3.根据医嘱，对的实施治疗、给药方法；4.提供护理有关的健康指导术前讨论制度一、全部住院手术病例均应进行术前小结。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容涉及简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者有关状况等（术前主刀医师防视统计）。病情较重或手术难度较大的特殊病例，手术前应在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对方法进行术前讨论。二、术前讨论由科主任组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊状况可邀请家眷或单位领导参加。三、讨论内容：诊疗和诊疗根据，术前准备状况，手术指征和手术禁忌症，手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防备方法，麻醉选择，术后护理，术后并发症的防止和解决，手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排，参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者的签名等。四、术前讨论要做好统计，并随同病历归档。疑难危重病例讨论制度一、病人住院3天以上未能明确诊疗或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊疗不明或治疗无效且住院时间超出1周的患者，应及时向科主任报告，并由科主任组织院内有关人员进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊疗的，须上报医护质量管理科，由医质量管理科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前，主管医师应主动准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时应具体做好讨论统计，并于讨论完毕后，将有关内容（总结性语言）在病历中统计。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，规定在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超出2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医护质量管理科派人参加。三、讨论内容涉及：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，如诊疗与否对的；有无延误诊疗或漏诊；检查及治疗与否及时和合适；死亡因素或性质；从中应吸取的经验教训和此后工作中应注意的问题及统计者的签名等。四、死亡讨论应记入病历，接着死亡统计书写，不另立页，留档备案。危重病人急救制度一、急救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大急救应由科主任或院领导参加组织，全部参加急救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、急救工作中遇有诊疗、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，快速予以解决。如需会诊者，应及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切急救工作要作好统计。（急救统计是指患者病情危重，采用急救方法时作的统计；因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明--书写时是什么时间就写那个时间。内容涉及病情变化状况、急救时间及方法、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称等。统计急救时间应当具体到分钟。三、医护人员要亲密合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、多个急救药品的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，方便核对。五、急救物品使用后要及时偿还原处，清理补充，并保持整洁清洁。六、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话告知医护质量管理科，并填写病危告知单一式两份，一份交病人或家眷，另外一份保存在病历上。手术分级分类管理及审批制度为了确保手术安全和手术质量，防止医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故解决条例》，结合医院分级管理和基本当代化医院的规定，参考有关资料，制订本制度。一、手术分类重要根据手术过程的复杂性和对手术技术的规定，把手术分为：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的多个手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的多个重大手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的多个中档手术。（四）丁类手术：手术过程简朴，手术技术难度低的普普通见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据其获得的卫生技术资格及其对应受聘职务，规定手术医师的分级。全部手术医师均应依法获得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业获得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。（四）主任医师三、各级医师手术范畴（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并纯熟掌握丁类手术。（二）高年资住院医师：在纯熟掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：纯熟掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，合适开展某些甲类手术。（五）低年资副主任医师：纯熟掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际状况单独完毕甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：纯熟完毕甲类手术，特别是完毕新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的核心。（一）正常手术1、甲类手术：由科主任审批，特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论状况，签订意见后报医务科，由业务副院长审批。2、乙类手术：由科主任审批。3、丙类手术：由科主任审批。4、丁类手术：由科主任或主治医师审批。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、多个因素造成毁容或致残的。3、可能引发司法纠纷的。4、同一病人24小时内需再次手术的。5、高风险手术。6、邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的规定办理有关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。另外，在急诊或紧急状况下，为急救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒主动急救，并及时向上级医师报告，不得延误急救时机。五、管理规定1、各科室和各级医师要严格执行“手术范畴”，开展规定范畴外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局同意后执行。对持续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。2、超范畴手术需根据医护人员构造、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考核合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊状况，科室或医师超范畴开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局同意后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家眷同意。3、超范畴手术的审批程序：由科室提出申请，经医院讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局同意。申请同意时需提供下列材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院有关科室、医护人员学历、职称、技术开展状况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核状况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生状况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习状况；⑥与否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及有关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究对应的责任。明确各科室、各级医师手术范畴，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效方法，各科室、各级医师必须严格遵照执行。医疗核对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、使用方法、效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人核对无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。二、手术室病人核对制度（1）接病员时，要核对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊疗、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等状况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊疗、手术部位、麻醉办法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械与否齐全，多个用品类别、规格、质量与否符合规定。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目与否与术前数目相符，核对无误后，方可告知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房核对制度（1）配方前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、处方日期。（2）配方时，核对处方的内容、药品剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实施“四查一交代”：①核对药名、规格、剂量、含量使用方法与处方内容与否相符；②核对标签（药袋）与处方内容与否相符；③查药品包装与否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、多个标志与否清晰、与否超出使用期；④核对姓名、年纪；⑤交代使用方法及注意事项。四、输血科核对制度（1）血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉实验成果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时核对。五、检查科核对制度（1）采用标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、检查目的。（2）收集标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检查时，核对检查项目、化验单与标本与否相符。（4）检查后，复核成果。（5）发报告，核对科别、病房。六、放射（CT）科核对制度（1）检查时，核对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目的。（2）治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，核对检查项目诊疗、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科核对制度（1）多个治疗时，核对科别、病房、住院号、姓名、性别、年纪、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，核对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室核对制度（1）准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，核对名称、消毒日期。（3）收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）核对制度（1）检查时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊疗时，核对姓名、编号、临床诊疗、检查成果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年纪、检查项目、成果。其它科室应根据上述规定精神，制订本科室工作核对制度。病历书写制度一、病历书写的普通规定：（一）病历统计一律用钢笔或签字笔书写（一份病历保持一种颜色），力求笔迹清晰、用字规范、词名通顺、标点对的、书面整洁。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名.（二）多个症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药品名称可应用中文、英文或拉丁文，诊疗、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例.8.30.4:00或18:00（采用24小时制）。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多个检查单、统计单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写规定：（一）要简要扼要，患者的姓名、性别、生日（年纪）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、多个阳性体征和阴性体征、诊疗及治疗解决意见等均需记载于门诊病历本上，由医师签全名。（二）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有变化可随时进行全方面检查并统计。（三）重要检查化验成果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊疗，如与过去诊疗相似亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及此后诊疗计划，方便复诊时参考。（五）病历续页及多个化验单，检查单上的姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写实足年纪，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊疗证明书，病历上要记载重要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊疗书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步诊疗，统计力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写规定：原则上与门诊病历相似，但应突出下列几点：（一）应统计就诊时间和每项诊疗解决时间，统计时详至时、分。（二）必须统计体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应统计有关专业医师的会诊或转接等内容（四）对需要即刻急救的病人，应先急救后补写病历，或边急救边观察统计，以不延误急救为前提。四、住院病历（完整病历）书写规定：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容涉及姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、诊疗及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽量于次晨上级医师查房前完毕，最迟须在病人入院后24小时内完毕。急症、危重病人可先书写具体的病程统计，待病情允许时再完毕住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体的病程统计，术后再补写住院病历。接受大批病人或伤员时，住院病历完毕时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师（科主任）及时审视，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院统计书写规定：（一）入院统计是住院病历的缩影。规定原则上与住院病历相似，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简要扼要。（二）入院统计由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24个时内完毕。（三）对既往史及系统回忆、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可合适简化，但与诊疗及鉴别诊疗有关的阳性及阴性资料必须含有。六、再次入院病历和再次入院统计的书写规定：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院统计。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和统计，应按住院病历和入院统计的规定及格式书写，可将过去的住院诊疗列入既往史中。（三）书写再次入院统计时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗通过，具体统计于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新状况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院统计调出，并置于再次入院统计之后。（五）再次入院病历和再次入院统计的书写内容及格式同住院病历和入院统计。七、病历中其它统计的书写规定：（一）病程统计：入院后的初次病程统计在病人入院后8小时内及时完毕，由住院医师或值班医师完毕，应涉及重要临床症状和体征，实验室检查，诊疗和诊疗根据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程统计应涉及病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查成果的分析和判断，特殊治疗的效果及反映，重要医嘱的更改及理由，多个会诊意见，对原诊疗的修改和新诊疗确立的根据。病程统计由经治医师统计，普通病人每l～2天统计一次，慢性患者可3-5天统计一次，重危病人或病情忽然恶化者应随时统计。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应及时、具体地填入病程统计或另附手术统计单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班统计，阶段小结由经治医师负责统计在病程统计内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为具体的转诊、转科、转院统计。转院统计最后由科主任审查签字，报业务副院长同意。（五）出院统计和死亡统计应在当天完毕，出院统计内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后解决方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，方便门诊复查参考。死亡统计的内容除病历摘要、治疗通过外，死亡病例应有具体的死亡讨论统计．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检统计及病理诊疗。值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，设有值班医师，病房和急诊统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，理解急、危重病员和新入院病员的状况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和解决事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程统计和医疗方法统计，并扼要记入值班日志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时状况的解决，对急诊入院病员及时检查、书写病历、病程统计，危重病人当时完毕病历、予以必要的医疗解决。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开。护理人员邀请时应立刻前往视诊。如有事视病房状况允许离开时，不得超出医院范畴，时间不超出半小时，同时必须向值班护士阐明去向，随叫随到。值班护士不能离岗。七、每日晨，值班医师应将病员状况向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重病员及尚待解决的工作。八、药房、检查、放射、B超、心电图等科室，设有值班人员，须努力完毕值班时间内全部工作，确保临床医疗工作的顺利进行。临床用血管理制度一、申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，嘱患者或办公室人员到涪陵中心血站购置所需血液，并认真交代购血过程中的注意事项。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷阐明输同种异体血的不良反映和经血传输疾病的可能性，征得患者或家眷的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家眷签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。二、配血1、受血者配血实验的血标本必须是输血前３天之内的。2、检查科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常规检查患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急诊急救患者紧急输血时Ｒｈ（Ｄ）检查可除外），对的无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血实验。机器单采浓缩血小板应ＡＢＯ血型同型输注。4、凡遇有下列状况必须按《全国临床检查操作规程》有关规定作抗体筛选实验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。5、两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验成果。三、发血1、取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液使用期及配血实验成果，以及保存血的外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1).标签破损、笔迹不清；2)．血袋有破损、漏血；3)．血液中有明显凝块；4）.血浆呈乳糜状或暗灰色；5）.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）．红细胞层呈紫红色；8）．过期或其它须查证的状况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于２－６℃冰箱，最少７天，方便对输血不良反映追查因素。4、血液发出后不得退回。四、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年纪、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合原则的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免激烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。持续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年纪调节输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反映，如出现异常状况应及时解决：1）．减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2）．立刻告知值班医师和检查科值班人员，及时检查、治疗和急救，并查找因素，做好统计。6、疑为溶血性或细菌污染性输血反映，应立刻停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在主动治疗急救的同时，做下列核对检查：1）．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记入；2）．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验（涉及盐水相和非盐水相实验）；3）．立刻抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）．立刻抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验并检测有关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5）．如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液做细菌学检查；6）．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）．必要时，溶血反映发生后５－７小时测血清胆红素含量。6、输血完毕，医护人员对有输血反映的应逐项填写患者输血反映统计，同时上报医务科。7、输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋最少保存一天。五、其它规定1、检查科储血设备应确保完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2—6℃，血小板应当控制在20——24℃（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测统计。2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。3、临床输血一次用血，备血量超出ml时要推行报批手续，需由科主任签名后报医务科同意（急诊用血除外，但事后应当按照以上规定补办手续）。4、用血的医疗文书资料随病历保存5、科室应针对实际需要主动推动血液成分输血，成分输血率必须不小于90%。会诊制度一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊疗和治疗。二、住院病人的会诊范畴，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，普通不列人住院病人的会诊范畴。三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊；普通会诊规定在24小时内完毕。四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由住院医师或值班医师立刻前往会诊，会诊后应立刻向主治医师或主任、副主任医师报告，不能解决者，应请上级医师再去会诊。五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派医师去会诊，并写会诊统计。七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并拟定会诊时间，告知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。必要时也能够送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要具体介绍病情，做好会诊前的多个资料准备和会诊统计，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。十、外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，增进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际状况，制度定本医疗技术准入制度。一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格恪守本准入制度。二、新医疗技术分为下列三类：1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范畴和含有一定条件方可使用的技术难度大、技术规定高的医疗技术。3、普通诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的惯用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。三、医院激励研究、开发和应用新的医疗技术，激励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要裁减或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院重要专家构成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人构成），全方面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。涉及：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及有关的技术规范和准入原则；负责探索和限制度使用技木项目技术评定，并出具评定报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评定，以及其它与技术准入有关的咨询工作。五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及涉及伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要含有对应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评定。六、科室新开展普通诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范畴内的，由医务科组织审核和集体评定；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范畴外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联系和催促执业登记。七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交下列有关材料：1、医疗机构基本状况(涉及床位数、科室设立、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构正当性证明材料复印件；2、拟开展新技术项目有关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员状况；3、拟开展新技术项目有关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展探索使用技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其它材料。八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科根据有关技术规范和准入原则进行初步技术评定；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评定报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联系和催促执业登记。医患沟通制度（试行）为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关心体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立互相尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。一、医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家眷在医疗服务中的主动合作，构筑互相尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，从而总结出的比较系统的医患交流办法，并形成制度在医院实施。沟通是无限的，能够不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年纪构造、心理特性、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改善，不停完善。二、医患沟通的时间1、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊疗，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容统计在门诊登记簿及门诊病历上推行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接受新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完毕病史采集及体检后，应按医院《入院须知》内容及规定与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并合适地进行卫生宣传教育。接诊（主管）医生在做出初步诊疗、制订治疗方案后，应将患者现在病情、拟采用的治疗方案、医学界现在对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做具体解说及充足的告知，并统计在初次病程录及医患沟通统计中，同时应推行告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采用的各项诊疗方法及其对应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释阐明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充足理解有关因素及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、实验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊状况下为其亲属或授权代理人）同意并推行签字手续；对特殊状况下变更诊疗方法（如术中变化术式）、患方回绝、放弃诊疗者，务必告知其因素及可能的后果，争取患方签字，同时做好统计。4、出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属阐明患者在院期间的总体治疗状况及疾病恢复、治愈状况，并具体交待出院医嘱及出院后注意事项。下列几个病人在出院时必须向患方充足告知有关状况，并推行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因多个因素患者自动规定出院者；（2）本次住院实施了多个医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定时监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范规定进行活动及功效锻炼者。5、出院回访沟通对已出院的患者，病人出院时的状况和出院后用药、休息等状况写在出院证上。医护人员应采用电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活状况等方面进行具体理解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。延伸的关心服务，有助于增进患者与医护人员情感的交流，也有助于培养医院的忠诚顾客。三、医患沟通的内容１、诊疗方案的沟通(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)初步诊疗、拟定诊疗；(5)诊疗根据；(6)鉴别诊疗；(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并阐明利弊以供选择；(8)早期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家眷介绍患者的疾病诊疗状况、重要治疗方法、重要检查的目的及成果、患者的病情及预后、某些治疗可能引发的严重后果、药品不良反映、手术方式、手术并发症及防备方法、医疗药费状况等，并听取患者或家眷的意见和建议，回答患者或家眷提出的问题，增强患者和家眷对疾病治疗的信心。医护人员要加强对现在医学技术局限性、风险性的理解，有的放矢的介绍给患者或家眷，使患者和家眷心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，确保临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊疗状况、重要治疗手段、重要检查目的及成果、某些治疗可能引发的严重后果、药品不良反映、手术方式、手术并发症及防治方法、医疗费用等状况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程统计、护理统计单上。3、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后状况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家眷的文化程度及规定不同，采用不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等具体状况，与患者或家眷进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、住院医师和责任护士）共同与家眷进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家眷阐明，征得患者或家眷的同意，必要时请患者或家眷签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家眷进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。四、医患沟通的办法1、沟通办法（1）防止为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立刻将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其它医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家眷不配合或不理解医疗行为的、或某些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不必定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊疗不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要互相讨论，统一认识后由上级医师对家眷进行解释，避免使病人或家眷产生不信任和疑虑的心理。2、沟通技巧与患者或家眷沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到下列几点：（1）一种技巧：多听病人或家眷说几句，尽量让病人和家眷宣泄和倾诉，对患者的病情尽量作出精确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查成果和治疗状况；掌握患者医疗费用状况及患者、家眷的社会心理状况。（3）三个留心：留心沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留心沟通对象对病情的认知程度和盼望值；留心本身的情绪反映，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语调、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意变化对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立刻接受医生的意见和事实。五、沟通统计及规定每次沟通都应在病历中有具体的沟通统计，沟通统计作为查房统计或病程统计的内容，要涉及实际内容及沟通成果（病人及家眷的意见）。六、评价1、医患沟通作为病程统计中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有按规定进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参考医疗质量奖惩规定，从重处分。手术安全核对制度一、手术安全核对是由含有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作。二、手术安全核对由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核对表》。三、实施手术安全核对的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核对表》依次核对患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药品皮试成果、术前备血状况、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核对患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核对由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血的核对，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核对表》上签名。四、手术安全核对必须按照上述环节依次进行，每一步核对无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。五、术中用药、输血的核对：由麻醉医师或手术医师根据状况需要下达医嘱，并做好对应统计，由手术室护士