第六章 医疗损害鉴定

第六章医疗损害鉴定

教学目标：1.熟悉鉴定的法学意义及类型。2.掌握医疗事故鉴定及其相关问题。3.了解医疗事故鉴定制度的性质与法律地位及其与《侵权责任法》的关系。案例引入七旬老人手术中偏瘫是谁的责任【案情提要】1998年11月，家住北京市西城区69岁的勒某不慎摔了一跤，造成右腿骨折。同年11月12日，勒某在其合同医院做了手术。骨折手术虽然做得很成功，但勒某却在手术过程中意外出现昏迷现象。经院方检查抢救，确诊勒某是在手术过程中突发急性脑梗塞，并随之患上了偏瘫。此后，勒某一直处于偏瘫嗜睡状态，勒某的家属与医院之间就此发生了纷争。勒某的家属拒绝支付医疗费用，将勒某留在医院迟迟不肯接走，并提出索赔要求。医院一方坚持勒某的瘫痪不是手术造成的。勒某的骨折手术当时进行得很顺利，主刀大夫一直在按手术流程严格操作，自始至终未发生违规操作行为。手术伤口愈合，情况很好，证明手术成功。医生在手术时，考虑到老人年龄大，从前曾有过高血压病史，还特地安排了专门人员随时监测病人的血压情况。当手术即将结束时，发现勒某血压开始升高，人也出现昏迷，呼之不应。经诊断，是病人突发急性脑梗塞，其发病原因很多，有可能是因为病人自身心理紧张引起；也有可能是因为手术刺激引起；还有可能是：病人恰在此时发病，因其本身就有高血压病史。而且，每一个外科手术本身都有可能因为病人的体质不同发生多种意外情况，例如心脑血管意外、麻醉意外等等。目前，医院手术前均要让病人家属在手术单上签字，而上面均已载明手术时将有可能发生的种种意外情况。医院一方特别感到气愤的是：病人家属签字就像走过场，一旦真有意外发生时，往往认准要找医院“算账”。患者勒某的儿子对医院的手术很有意见。首先，他认为医院的术前准备工作不充分，没有针对患者的特殊体质进行详细检查，就草率作出能做手术的结论；第二，他认为院方对手术过程可能出现的并发症应对措施不足，抢救也不得力，耽误了患者的抢救治疗；第三，对医院最大的意见是要求患者家属签订手术单上所载明的十多种意外责任，他认为患者家属很难真正理解这种种意外将会导致患者怎样可怕的结果，也很难理解这种种意外责任的真正含义，如此医院等于是通过这种签字把所有的责任都推给了患者的家属，这无论对患者还是对患者的家属都是不公平的。为搞清真相，勒某的儿子在父亲瘫痪之后几经周折复印到病历，又三番五次地找北京市医疗事故鉴定委员会，但北京市医疗事故鉴定委员会拒绝做鉴定，理由是：患者及其家属想申请鉴定时，必须有一个前提，那就是得先交清医院欠款再做鉴定。做医疗鉴定受挫，勒某的儿子于1999年5月起诉到法院，但由于没有医疗事故鉴定书，法院无法审理。具体的责任到底是谁，无法确定。【案情提问】1.医疗事故鉴定委员会是否有权拒绝鉴定？2.法院是否能够拒绝受理勒某儿子的起诉？3.患者家属能否以医疗事故为由拒付医疗费？4.手术前签字同意有法律效力吗？【案情分析】（一）医疗事故鉴定委员会有权拒绝鉴定根据《条例》第二十条的规定，医疗事故鉴定程序的启动包括二种方式，其一为卫生行政部门交由医学会组织鉴定；其二为医患双方当事人共同委托医学会组织鉴定。本案中如果是医院和患者都要求进行医疗事故鉴定，那么医疗事故鉴定委员会无权拒绝鉴定。但是如果仅是患者一方要求进行医疗事故鉴定，按照现行的条例是不能启动医疗事故鉴定程序的，此时医疗事故鉴定委员会有权拒绝鉴定。可见医疗事故鉴定委员会拒绝鉴定的理由不包括欠交医疗费。因此，北京市医疗事故鉴定委员会拒绝鉴定的理由于法无据，因此无权拒绝鉴定。（二）法院不能够拒绝受理勒某儿子的起诉法院认为由于没有医疗事故鉴定书而无法审理是不能成立的。在无法启动鉴定程序而导致的不能做出鉴定结论的情况下，当事人可以向法院提起诉讼，然后再向法院提出申请做医疗事故鉴定，由法院委托医学会进行医疗事故鉴定。可见，本案中法院拒绝受理勒某儿子的起诉的理由没有法律依据，应该受理。

（三）患者家属不能以医疗事故为由拒付医疗费根据《条例》的有关规定，如果医疗费中有一部分是医疗行为对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，患者家属可以拒付这部分医疗费。也就是说医院请求的医疗费中因院方的医疗行为对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用由医院自负。但是，具体到本案还未对医疗行为是否是造成患者人身损害的行为定性，因此医疗费用不能够拒付。

（四）手术前同意签字的法律效力是有限的

手术前签字的意义，更多地反映了患者同意手术。医院以手术行为经患者同意为由而抗辩手术过程中承担风险和责任的请求，是不成立的。因为手术签字中意思表示的内容具有局限性，使得手术同意签字所产生的法律效力不涉及医疗事故中风险和责任的划分，因此手术前的同意签字的效力在解决医疗纠纷中的作用是非常有限的。

第一节医疗损害鉴定概述释义：医疗损害鉴定是指，医疗机构及其医务人员，因为在日常医疗行为中存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害民事诉讼中，人民法院对于医疗技术等专门问题对外委托的鉴定，统一称为医疗损害鉴定一、“医疗损害鉴定”名称的演变

2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施以前，医疗损害民事诉讼中的鉴定因人民法院委托的鉴定机构不同，其鉴定名称也不同。人民法院委托医学会进行的鉴定，称为“医疗事故技术鉴定”，委托司法鉴定机构进行的鉴定称为“医疗过错司法鉴定”。为了正确适用《侵权责任法》，最高人民法院于2010年6月30日发布《关于适用侵权责任法若干问题的通知》，《通知》第三条规定：人民法院适用《侵权责任法》审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行鉴定的，统一称为医疗损害鉴定。但是，对于人民法院委托到医学会进行的鉴定，2010年6月28日卫生部发布的《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》(卫医管发[2010]61号)规定为“医疗损害责任技术鉴定”。对于人民法院委托到司法鉴定机构进行的鉴定，2010年11月18日发布的《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》的通知规定为“医疗损害责任过错鉴定”。

医疗损害鉴定规则的适用

2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施以前，医疗事故技术鉴定适用卫生部2002年颁布实施的《医疗事故技术鉴定暂行办法(试行)》，医疗过错司法鉴定适用2006年司法部颁布实施的《司法鉴定程序通则》。卫生部2010年6月28日发布的《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》指出，医疗损害责任技术鉴定仍然适用《医疗事故技术鉴定暂行办法》。而医疗损害责任过错鉴定，将仍然适用《司法鉴定程序通则》进行鉴定。医疗损害鉴定的内容当事人有权对以下内容申请鉴定：

(1)医疗机构的诊疗行为有无过错;(2)医疗机构是否尽到告知义务;(3)医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查;(4)医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系;(5)医疗过错行为在损害结果中的责任程度;(6)人体损伤残疾程度;(7)其他专门性问题。医疗损害鉴定的主体

人民法院根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及国家有关部门的规定组织鉴定。人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各级医学会进行医疗损害责任技术鉴定。医疗损害鉴定结论的使用

在医疗损害民事诉讼中，医疗损害鉴定结论是诉讼中的一项重要证据，依据最高人民法院民事诉讼的《证据规则》，未经质证的证据不能作为定案依据，因此，鉴定后，人民法院会组织医患双方对证据进行质证。医疗损害鉴定文书应当在法庭上出示，由当事人质证。医疗损害鉴定文书经法庭质证确认后，方具有证据效力。对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，应当在人民法院指定的期限内提出。

二、鉴定的类型

鉴定分为行政鉴定、自行鉴定、司法鉴定、侦查鉴定四类。（一）自行鉴定自行鉴定是指当事人就社会生活中的专业性问题委托鉴定机构进行鉴定的行为。（二）行政鉴定行政鉴定是指行政管理部门依据国家的有关法律、法规，在行政执法或依法处理行政事务纠纷时，对所涉及的专门性问题委托所属的行政鉴定机构或法律、法规专门指定的检验、鉴定机构进行检验、分析和评判，从而为行政执法或纠纷事件的处理、解决提供科学依据而从事的一项行政活动。

侦查鉴定：是指公安与检察侦查鉴定，是指公安与检察机关遇到具体案件中有关的专业性事实，为查明案件事实真相，正确判断案件性质，指定或聘请专业人员或专业机构对该专业性事实的构成与内在联系进行分析和判断的行为。由于侦查程序的保密性和刑事侦破工作的危急性，使得侦查鉴定也是一种不公开的鉴定行为，这是国家行政权的特殊体现形式，具体表现为侦查权。因此，它与司法鉴定是有本质的区别的。专业性事实，为查明案件事实真相，正确判断案件性质，指定或聘请专业人员或专业机构对该专业性事实的构成与内在联系进行分析和判断的行为。由于侦查程序的保密性和刑事侦破工作的危急性，使得侦查鉴定也是一种不公开的鉴定行为，这是国家行政权的特殊体现形式，具体表现为侦查权。因此，它与司法鉴定是有本质的区别的。

司法鉴定“司法鉴定”作为一个法律概念被明确提出，它是指“在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动”。

第二节我国医疗事故鉴定及相关问题的分析

近年来我国医疗纠纷发生率逐年上升，患者向法院提起医疗损害赔偿诉讼案件也逐渐增多。由于医疗行业专业技术性较强，因此，医疗事故鉴定是明确医方责任最重要的证据之一，在医疗事故纠纷的解决中具有举足轻重的地位和作用。建立一个科学、完善、公信力高的医疗事故技术鉴定制度是社会各界非常关注的问题，是人们争论的焦点，也是医疗司法实践中的难点。

2002年2月国务院出台了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），同年卫生部发布了《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故等级标准（试行）》等规章，对1987年颁布《医疗事故处理办法》中的医疗事故鉴定制度进行了重大改革，力求使其更加符合我国医疗实践中的司法实际，更加具有便利性、操作性，能公正、合理地解决医疗事故纠纷，维护医疗当事双方的合法利益。

一、医疗事故技术鉴定组织及法律地位

（一）医疗事故技术鉴定组织《条例》第二十条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故鉴定的，应当交由负责医疗事故鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故鉴定工作的医学会组织鉴定。可见，负责医疗事故技术鉴定工作的组织是医学会。医学会是依照《社会团体登记管理条例》的规定，经县级以上地方人民政府民政部门审查同意而成立的非营利性的医学社会组织。同其他社会团体一样，应当具备社团法人成立的条件，即有规范的名称和相应的组织机构，有固定的场所，有与其业务活动相适应专职人员，有合法的财产与经费来源，有独立承担民事责任的能力。根据《条例》规定，从事医疗事故技术鉴定工作的医学会，可分为以下四级：第一，设区的市级地方医学会。第二，省、自治区、直辖市直接管辖的县或者县级市地方医学会。第三，省、自治区、直辖市医学会。第四，中华医学会。（二）医疗事故技术鉴定专家组的组成、工作任务、工作原则与判断依据1.专家库的建立各级医学会要承担医疗事故技术鉴定工作，首先必须依法建立适应鉴定工作需要的鉴定专家库。2.专家鉴定组的产生按照《条例》第二十四条的规定，参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家由医疗当事双方在医学会的主持下从专家库中随机抽取。同时，《条例》第二十五条规定，专家鉴定组人数为单数，涉及到主要学科的专家一般不得少于鉴定组成人员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，应当从专家库中随机抽取法医参加。3.专家鉴定组的工作任务首先是查明损害事实，再对损害结果进行原因分析与责任分析。4.医疗鉴定专家组作出判断的依据医疗事故技术鉴定专家作出判断的依据是指对损害事实作出医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系的判断时所参照的标准。其依据有如下三种。其一是事实依据。根据《条例》第二十八条的规定，当事双方所应提交的文件资料及实物资料是医疗损害鉴定专家判断的主要依据。另外，还有负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向双方当事人调查取证的有关资料。这些资料均具有法律上证据的性质。其二是制度依据。有关的卫生法律、法规、部门规章和技术规范性文件中的规定是医疗鉴定专家的制度性依据。其三是技术依