第6章十二种疾病的药物治疗-糖尿病

第六章----

糖尿病第一节糖尿病糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病，是慢性终身性疾病，可以起机体多个系统损害与非糖尿病人群相比：死亡率高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢溃疡及截肢高20倍一、糖尿病分类（一）胰脏的功能胰脏能分泌与消化有关的酶类和能分泌与葡萄糖代谢有关的激素--胰岛素和胰高血糖素的功能。糖尿病是一种胰岛素相对或绝对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身在结构上的缺陷而引起的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱的一种慢性疾病，主要特点是高血糖、糖尿。临床表现为多饮、多食、多尿和体重减少（即‘三多一少’）（二）糖尿病分类

分为原发性和继发性

1.继发型：是已知原因，由其他病因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病。

2.原发性：原发性糖尿病（即日常所俗称的糖尿病）又分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病两种。（1）胰岛素依赖型：又称Ⅰ型或幼年型，约占糖尿病的10％左右。主要特点是青少年发病，起病急，病情重发展快，以身免疫反应导致胰岛B细胞损伤明显减少，引起胰岛素绝对缺乏或分泌不足，治疗依赖胰岛素。（2）非胰岛素依赖型：又称Ⅱ型或成年型。约占糖尿病的90％，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，主要有5个方面原因：胰岛素分泌不足胰岛素释放延迟周围组织胰岛素作用损害肝糖产生增加，肥胖引起胰岛素抵抗高热量饮食、精神紧张、缺少运动一般可以不依赖胰岛素治疗。‘三多一少’不明显。（3）特殊类型糖尿病：胰岛细胞基因异常、胰岛素基因异常、胰岛病变和创伤、内分泌病变（生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等）拮抗胰岛素的作用、药物引起（4）妊娠糖尿病（三）糖尿病中代谢紊乱1糖代谢紊乱（1）摄人的糖不能进人细胞内，而不能进行三羧酸循环产生能量。机体消瘦，体重减轻。（2）肝糖原转化为葡萄糖进人血液，但又不被细胞利用，使血糖升高。血糖升高，引起血液高血浆渗透压反射性地引起口渴而大量喝水，机体为保持平衡将糖水由尿大量排出出现糖尿。由于摄入的糖未经利用而排出，机体缺乏能量而有饥饿感，需要摄入更多的食物和水引起”三多一少”现象。2脂肪和蛋白质代谢紊乱由于糖利用下降，使Pr和脂肪分解增多，引起脂肪和蛋白代谢紊乱，引起高脂血症、高甘油三酯血症、高游离脂肪酸血症。临床表现“三多一少”(四)、糖尿病并发症

急性慢性

大血管感染微血管酮症酸中毒高渗性昏迷感染冠心病脑卒中、外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变皮肤疖肿肺炎、肾盂炎支原体、酶菌等感染足和手轻度损伤→感染、坏死1.大血管并发症代谢紊乱→高血脂、高血糖、高凝状态→动脉硬化。（冠、脑、肾、肢体）表现：A）冠心病，病理范围广，症状重，死亡率高；B）脑血管意外C）高血压

D）足部栓塞→干性坏死大血管并发症是糖尿病主要死因，约占75%。糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽蛋白尿心梗/脑卒中视网膜病变2.微血管并发症1）糖尿病肾病：持续性的蛋白尿、肾功能下降和血压升高，直至肾衰—尿毒症。2）视网膜病变：黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障，视网膜脱离、失明。3）各种感染：高血糖→组织糖↑→G+菌生长↑。抵抗力下降→感染

4）糖尿病足

周围神经病变下肢供血不足细菌感染足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽糖尿病足二、病因和发病机制Ⅰ型糖尿病是在遗传易感性的基础上由病毒感染等因素诱发的针对B细胞的一种疾病。B细胞严重损伤，胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。目前认为和免疫、遗传、环境、感染有关。某些食物、化学制剂HLAII类基因-缺陷胰岛B细胞免疫性损害病毒感染（柯萨奇）Ⅱ型糖尿病的病因：与家族史和肥胖有关肥胖是发生高血糖的重要原因之一，患者85％以上明显肥胖，发病的两个重要环节是：1.胰岛素相对不足与分泌异常。长期过度负荷可引起胰岛B细胞衰竭，故本病晚期可有胰岛素分泌绝对缺乏，但远比Ⅰ型轻。2.组织胰岛素抵抗，外周靶细胞(如脂肪细胞、肌细胞)表面的胰岛素受体减少，故对胰岛素反应差(即敏感性降低)。三、糖尿病诊断WHO标准（1998）典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或餐后2h血糖≥11.1mmol/L(每种检查必须重复一次以确诊)口服糖耐量（口服75g葡萄糖）2h≥11.1mmol/L糖耐量：口服75g葡萄糖，于空腹、0.5、1、1.5、2、3h测血糖空腹大于7.8，2h大于11.1mmol/l控制指标表5-12Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的区别

1型2型

所占比例5％～10％90％～95％病因自身免疫 遗传＋环境

发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见多见

临床症状 明显 不明显漏诊率低高

胰岛素分泌明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱

酮症 常见 少见五、糖尿病治疗治疗原则和目标纠正糖代谢异常，消除症状;防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤控制饮食，加强体育运动，使体重和营养正常化。注意控制血糖和血脂，防治急、慢性并发症控制指标理想：空腹4.4-6.1mmol/L,非空腹4.4-8.0良好：空腹≤7.0mm