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文档简介
医疗纠纷检查赔偿协议医疗纠纷检查赔偿协议篇1甲方:_________________区中心医院(乙方:_________________甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________女籍贯:_________________住址:_________________市区镇身份证号:_________________住院号:_________________疾病诊断:_________________治疗结果:_________________二、双方共同认定的医疗事故等级:_________________三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:_________________元;2、误工费:_________________元;3、住院伙食补助费:_________________元;4、陪护费:_________________元;5、残疾生活补助费:_________________元;6、残疾用具费:_________________元;7、丧葬费:_________________元;8、被抚养人生活费:_________________元;9、交通费:_________________元;10、住宿费:_________________元;11、精神损害抚慰金:_________________元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_________________元(不超过2人)合计:_________________元五、偿款给付时间:_________________六、违约责任七、其他1、出院处理:_________________2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_________________乙方:_________________代理人:_________________代理人:_________________日期:_________________日期:_________________见证人:_________________日期:_________________医疗纠纷检查赔偿协议篇2立协议人:建筑工程公司(下称甲方)百货公司(下称乙方)建筑工程公司诉百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在xx区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于_____年__月__日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____元,于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:(一)甲方同意变更xx区人民法院(20xx)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款____元,于_____年__月__日前一次付清的决定。(二)乙方于_____年__月__日前,付款____;于_____年__月__日付款____元。(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。甲方:建筑工程,A公司(公章)乙方:百货公司(公章)法定代表人:(章)法定代表人:(章)_____年__月__日医疗纠纷检查赔偿协议篇3反诉人(本诉被告):_________________地址:_________________法定代表人:_________________委托代理人:_________________被反诉人(本诉原告):_________________地址:_________________法定代表人:_________________反诉请求:_________________1、判令被反诉人________________;2、反诉诉讼费用由被告承担。事实和理由:_________________(根据起诉状内容进行书写,整理有利于自己的证据材料)
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