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文档简介

如何撰写完整准确的病历病历评估是医疗服务的重要组成部分。本课程将为您介绍病历撰写的基本知识，帮助您撰写完整准确的病历。病历的定义和作用1定义病历是医生记录患者生病过程的一份文书资料，是医患沟通、医疗服务、医疗保障和医学研究的基础。2作用病历可以帮助医生了解患者的病情、诊断、治疗和预后情况，为医学研究提供数据来源，为医疗保险提供依据。3规范性要求病历的内容必须准确、详实、完整，遵循一定的规范和标准，以便于长期保存和共享。病史采集和描述的规范性要求步骤主诉现病史既往史家族史个人史体格检查实验室及辅助检查诊断治疗及预后信息详细描述病史、症状、体征和检查结果避免一些口语化、模糊及僵硬的表述注意患者的生活习惯、职业、环境、年龄等问题应该与患者亲自沟通，避免抄袭其他医生的病历信息应遵循医学伦理规范，避免侵犯患者隐私权问诊技巧讲解1开放性问题通过开放性问题引导患者描述病情，避免主观臆断和误诊2封闭性问题通过封闭性问题获得更具体的信息细节，辅助医生诊断和治疗决策3反问使用反问技巧引导患者更好地表述病情和需求，建立沟通和信任体格检查的内容和步骤内容视诊：观察皮肤、黏膜、肢体形态等触诊：触摸患者的内外部器官，辨认大小、硬度、疼痛等叩诊：利用听诊器和手指敲打身体表面，评估内脏大小、形态和功能听诊：听取心、肺、肠道等器官的声音及其规律和异常情况步骤准备工作，营造好的检查环境遵循规范而不失礼貌的检查顺序和步骤提醒患者脱衣服、换医院提供的医用服装按照不同器官和系统的检查程序和方法，全面详实地检查身体实验室检查和医学影像学检查实验室检查包括血液、尿液、生化等项检查，辅助诊断和观察治疗效果。医学影像学检查包括X光、CT、MRI、超声等项检查，以图像的方式反映脏器和组织的病变情况。采样方法不同检查项目需要不同的采样方法和处理流程，应遵照相关规范操作。病历的撰写格式和术语的应用1撰写格式应按照医疗机构统一规范进行撰写，包括病历的头部、正文、结尾等方面，注意书写清晰易读。2术语的应用应遵循医学专业术语的规范和标准，明确准确地描述病情和治疗措施。病历的法律责任问题和管理标准1法律责任问题医生须承担病历真实性、准确性、完整性、保密性等方面的法律责任，避免违法纠纷。2管理标准病历管理应遵循相关标准和规范，确保病历存储、传输、利用、销毁等方面的安全和合法。病历常见错误和遗漏，审核和归档要求错误和遗漏病历内容不完整或错误，导致误诊、漏诊或延误治疗病历中存在重复或矛盾的信息，影响医疗质量和效果病历中遗漏了某些重要信息，影响医生做出准确诊

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