名老中医名老中医的经验与思考邱保国研究员胸痹从血瘀论治6法

名老中医名老中医的经验与思考邱保国研究员胸痹从血瘀论治6法

邱宝国是中医大师，享受国务院的津贴。他从事医疗和临床实践研究已有50多年的历史。他的理论水平很深。临床注重区分病因病的辩证法。擅长运用中医药治疗高血压、冠状动脉粥样硬化、心律失常、肿瘤和其他虚实损伤。冠心病是由饮食膏粱厚味,变生痰湿,痰湿瘀阻;更受六淫寒邪所侵,以致寒凝脉涩,拘急收引;或素体气血津液阴阳不足,以致虚而血行缓慢,留滞成瘀发病。其病机主要是瘀阻脉络,壅塞气血,化生痰湿,阻滞生机,致使脏腑机能失调,关键在于血瘀。病理表现为本虚标实,虚实夹杂;病机皆以血瘀为基础,血瘀贯穿于发病的始终。根据这一认识,邱保国研究员临证总结出血瘀论治6法治疗胸痹,总结报道如下。1芳香温通氧瘀方冠心病患者在血瘀(动脉粥样硬化)基础上常伴有冠脉痉挛,症见阵发性胸痛,胸闷如窒,疼痛彻背,或向左臂放射,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。本病是由瘀血阻于心脉,心脉气血不畅,使心之脉络失去气血之温养,而发心络痉挛拘急作痛。治宜解痉理气、活血化瘀、宽胸止痛,常用冠心苏合香丸、速效救心丸治疗。邱研究员习用芳香温通祛瘀方,由荜拔、良姜、细辛、檀香、丹参、降香、川芎、赤芍、水蛭、地龙组方,具有温通解痉宽胸的止痛效果。方中在温通理气化瘀的基础上加用了地龙、全蝎,以助通络止痛、解毒散结之效。2有逆气,则结气血证气行不畅乃瘀血形成的主要原因之一。唐容川曰:“凡治血必调气,使气不为血之病,而为血之用,斯得之矣。”说明血与气的关系至为密切。冠心病的病机就在于气滞血瘀,血脉不和。气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀;血能载气,血瘀气亦滞。故临床常见心胸满闷,隐痛阵发,两胁胀痛,烦躁易怒,时欲太息,唇舌紫暗或有瘀斑,脉弦涩,苔薄或薄腻。气滞可导致血瘀,血瘀亦能加重气滞,因此,在临床上胸痹常见气滞血瘀证。邱研究员常用理气活血之法,使“气血冲和”,瘀乃得去。喜用柴胡、枳壳、川芎、赤芍、降香、乌药、香附、五灵脂,亦常用檀香、冰片、麝香、荜拔等辛香走窜,理气活血之品;方药常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、柴胡疏肝散、失笑散、枳实薤白桂枝汤、速效救心丸。3立法以温通瘀养血《医碥》曰:“气寒而行迟,迟则血涩滞。”阳虚体质则更容易遭受外邪侵袭,致使经脉瘀阻不畅,而引起胸痹阳虚血瘀证或寒凝血脉证。冬季易发病,临床上常猝然心绞痛,胸闷气短,心痛彻背,喘不得卧。多因气候骤冷,或骤感风寒发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,面色苍白,四肢不温,舌苔薄白,脉沉细或沉紧,治宜辛温通阳,开痹散结。《素问·调经论篇》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”寒凝而血瘀者,寒凝为本,血瘀为标。祛瘀固然重要,若仅祛瘀而寒凝不散,血脉不得畅通,仍会致瘀,故当取固本之法,以温为通,佐以祛瘀,使温通瘀去血行。故对寒冷诱发的心绞痛,邱研究员喜用温运行瘀活血之法治疗,药用桂枝、肉桂、干姜、制附子、高良姜、炮姜、荜拔、细辛,常同用丹参、当归、川芎、鸡血藤、地龙、桃仁、红花,以达温通活血化瘀之效;方药习用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤、参附汤加丹参饮,或活络效灵丹。4活用通瘀养荣汤,增强心功能《血证论》曰:“运血者即是气”,故正气不足必致血流不畅而停瘀。《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”气虚常见胸痛隐隐,胸闷,气短,心悸,面色紫暗,舌淡紫,脉弦细缓而涩,多见于冠心病心绞痛、心肌梗死恢复期。老年冠心病的血瘀多因气虚而致,气虚血瘀或气阴两虚是其特点。冠心病气虚证,气虚不足以运血而致瘀;活血法与补气法联合运用,可以提高活血化瘀的疗效;重用或久用活血化瘀药时,佐以补气药,使气旺血行以达化瘀而不伤正的目的。冠心病患者的心功能大多降低,而心功能的下降与血瘀的发生、发展又有着密切关系。补气药如人参、黄芪、党参等能益心气、增强心功能,可达到补气通瘀活血,提高心气的作用。邱研究员喜用生脉散合人参养荣汤加减,两者皆能补益心气。生脉散长于补心气,敛心阴;人参养荣汤补气养血,安神宁心。5下痰泻、化痰药、通血药《血证论》载:“血积既久,亦能化为痰水。”冠心病常见痰浊痹阻证,症见胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咳吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,舌苔浊腻或苔白滑,脉滑。痰湿运行受阻,停蓄为患,湿聚生痰;而痰湿为阴邪,重着黏滞,易阻滞气血成瘀。痰与瘀常相互为患,即血瘀可致痰阻,痰阻亦可致瘀血或加重瘀血,故治疗上必须痰瘀并治。化痰药与活血化瘀药合用,有助于散瘀消痰。本型患者多形体肥胖,常伴有“三高症”、严重动脉粥样硬化。治疗上常用瓜蒌、薤白、半夏等,方用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮,或者温胆汤合血府逐瘀汤。瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏、胆南星、竹茹清化痰热。“痰瘀相关”则合用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙,以达通阳豁痰、活血化瘀之效。6郁斑、苔藓、颗粒适用于胸痹肾虚血瘀证。老年冠心病较重或心肌梗死常见心肾阳虚证,症见心悸胸痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,四肢欠温,神倦畏寒,舌质淡胖,边有齿痕,或见舌质暗红或边有瘀斑,舌下脉络紫滞,苔白或腻,脉沉细迟。《黄帝内经》中有“肾心痛”之说,盖肾为先天之本,后天若过食肥甘厚味,常可伤及肾,致使脾失健运,聚生痰浊,气血乏源,心血失荣,精血渐衰,气血失其温运,可致肾虚,不能鼓舞五脏之阳;心气不足,或心阳不振,痹阻不畅,常出现既有肾气不足的表现,又有血瘀的症候。治疗应温补阳气,振奋心阳。方用参附汤合右归饮加减,可大补元气,温肾助阳,补益精气。常用人参大补元气,附子温补真阳,肉桂振奋心阳,炙甘草益气复脉,山茱萸、淫羊藿、补骨脂温补肾中阳