第十一章 疾病预防策略与措施-南京医科大学公共卫生学院流行病学课件

第十一章疾病预防策略与措施Strategiesandmeasuresfordiseasecontrolandprevention讲课提纲第一节疾病预防的策略与措施第二节我国公共卫生领域面临的形势第三节全球卫生策略和初级卫生保健第四节疾病的三级预防第五节疾病监测总结第一节疾病预防的策略与措施一、策略和措施的概念二、制订策略和措施的必要性和依据三、我国卫生工作方针四、疾病预防和控制的宏观思想•

研究疾病预防、控制及消灭的策略和措施，是流行病学的主要课题之一。预防疾病首先要考虑策略（或称对策），其次才考虑具体的措施方法。策略：根据具体情况而制订的指导全局的工作方针措施：指各种具体的方法一、策略和措施的概念1958年第11届WHO大会通过全球消灭天花计划以后，通过“全民普种”的策略消灭天花。到1967年时天花发病数大量减少，但在一些呈“地方性”流行的发展中国家，发病率仍居高不下。大规模种痘带来的不良反应。天花流行病学特征：人们又发现天花的传播相当缓慢，波及的地区也比较局限，并且只有在感染者和易感者密切接触的条件下才能实现。既往人们已经了解天花仅在人间传播而无动物宿主，因无隐性感染故病例容易被识别。案例：全球消灭天花的策略和措施“环状接种”的策略:

1967年世界卫生组织在强化消灭天花计划中强调，除了继续提高痘苗接种率外，应该开展监测工作，及时报告疫情，以便迅速在病例周围的人群中接种痘苗，从而彻底地控制传播。在全球消灭天花计划实施后20年（1977年）终于达到了目标。

二、制订策略和措施的必要性和依据必要性社会、经济和文化背景既影响着个体对疾病的易感性，也决定着疾病流行的特点和发展趋势疾病的预防与控制没有一个适合于所有国家、所有地区的通用的简单模式有些疾病的流行具有迅速变化的特性战略规划制定必须客观地考虑现有可利用的资源，寻求如何合理有效地利用现有资源该病的流行病学特点（分布和自然史）该病对人群健康和社会经济的危害程度该病有无特效的防治方法当地对预防控制该病的支持程度（政策、资源、社会参与）制订预防策略需要考虑的因素制订依据形势分析：以国家或地区的社会、经济和文化为背景来分析疾病的流行。

卫生服务需求和需要的研究是形势分析的核心。应对分析：一个国家和地区对疾病预防与控制的总的对策，重点放在对疾病流行或疾病影响起重要作用的领域。

卫生经济学评价是应对分析的重要手段。循证保健：Evidence-basedhealthcare三、我国卫生工作方针面向工农兵预防为主团结中西医卫生工作与群众运动相结合预防为主依靠科技进步动员全社会参与中西医并重为人民健康服务农村为重点预防为主中西医并重依靠科技与教育动员全社会参与为人民健康服务为社会主义现代化建设服务五十年代八十年代九十年代（96.12）

“从农村经济社会发展实际出发，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，发挥市场机制作用，加强宏观调控，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，坚持因地制宜，分类指导，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。”我国农村卫生工作的指导思想（2002）“根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。”我国农村卫生工作的目标1、现代医学模式生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）2、影响健康的因素3、宏观流行病学思想4、建立大卫生观念四、疾病预防和控制的宏观思想营养不良危险性生活高血压吸烟酗酒无洁净水缺铁固体性燃料释放的烟害胆固醇过高肥胖症全球三分之一以上的死亡是上述原因造成《2002年全球健康报告》中指出危害人类健康的十大原因卫生部门的主导作用非卫生部门的协调作用社会团体的配合支持群众的普遍参与社会大卫生观念第二节我国公共卫生领域面临的形势公共卫生概述中国公共卫生现状及挑战一、公共卫生的概述

十八世纪，瑞典人首次使用公共卫生概念开展人群健康状况的调查。

十九世纪，现代公共卫生的开始

1840—1890年环境卫生期的“工程措施”

1890—1910年病原生物期的“医学措施”爱德华·琴纳发明了牛痘接种法。公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。十九世纪工业化发展促进公共卫生“工程措施”控制传染病修建安全给排水系统农业机械化提供价格低廉食品改善居民营养状况全球健康状况改善近代西方公共卫生的发展美国、欧洲十九世纪

前50年

三环节两因素有效控制传染病的“卫生措施”

后50年

行为因素

环境因素

生物遗传因素

卫生服务因素“公共卫生措施”二十世纪，现代公共卫生的发展现代公共卫生的发展计算机工程信息工程生物工程诊断技术疫苗研制疾病监测预防措施治疗康复迅速发展公共卫生服务前景广阔科技进步疫苗、抗生素研制及应用20世纪前60年全球传染病大幅度下降公共卫生的概念公共卫生就是预防疾病，延长寿命，通过有组织的社会共同努力来改善环境卫生，促进身体健康，提高工作效率，控制传染病流行，教育个人养成良好卫生习惯，组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防性治疗。（Winslow1932年）我国对公共卫生的概念的认识公共卫生是以社会和群体为对象，以宏观调控、监督执法、宣传教育为手段，以控制群体疾病，提高公众卫生水平为中心，调动社会力量共同提高全民健康水平的科学。公共卫生侧重于宏观调控，其工作内容除了疾病控制、环境污染对人体健康影响的控制等与预防医学相重合的部分外，主要是搞卫生政策、卫生规划、卫生管理、卫生监督、卫生法规、卫生经济、卫生统计、卫生工程等宏观调控。WhatisPublicHealth?Prevention（疾病预防）Protection（健康保护）Promotion（健康促进）公共卫生基本特点1、最终目标：促进健康，延长寿命2、对象：以人群为工作重点3、实质：公共政策，要有政府强有力的领导和相关的法律法规保障4、公共卫生是一个社会问题而非单纯技术问题，公共卫生的实施涉及社会的方方面面，因此应加强医防结合和多部门协作，强调社区行动和人人参与5、应有受过良好教育和多学科背景的公共卫生队伍作为技术支撑和保障公共卫生的职能传统的公共卫生职能

公共卫生管理部门公共卫生服务提供机构公共卫生学术机构现代的公共卫生职能传统公共卫生组成部分公共卫生潜在组成部分(社区、学校、企业和雇主、媒体等)政府在公共卫生中承担的职责公共卫生是公共行政体制的重要组成部分政府对公共卫生必须负有责任政府在公共卫生中起着重要的、不可替代的主导作用各级政府在公共卫生领域承担责任，但承担责任不同政府要具有决策者职能、管理者职能、执法者职能、出资者职能、社会协调者职能、社会动员者职能、服务提供者职能公共卫生的基本功能(WHO西太区2001)1、卫生形势监测和分析，(公共卫生监测与分析)2、流行病学调查／疾病预防与控制3、公共卫生方面的政策制定与筹划4、对卫生系统和服务的战略管理，增进居民的健康5、保护公共卫生的规定及其执行6、公共卫生方面的人力资源开发和筹划7、健康促进、社会参与和提高认识8、确保对个人和人群为本的卫生服务质量9、对创新的公共卫生方案的研究、开发和实施建设21世纪公共卫生体系的十项原则

（DonnaShalala美国）公共卫生必须参与通讯技术大革命必须重视预防必须确保持续而有效的学术研究必须消除卫生服务的不平等性今天就必须重视培养明天的人才某些卫生领域的专业人员已经超过了需要，但有些领域特别是初级卫生保健和公共卫生领域，却面临较大的短缺。需要保护卫生研究学术中心应该超越的职业界限生命伦理学必须作为一门科学来对待必须帮助其他国家建立公共卫生基础设施公共卫生必须有所作为二、中国公共卫生现状及挑战卫生防疫机构与人力的发展农村三级卫生保健网的建立全民爱国卫生运动国民健康素质普遍提高中国公共卫生的现状政府重视政策支持立足社区面向人群预防为主经济适用全民参与卫生运动中国公共卫生的经验1、人类健康面临多方面的威胁2、全球化对公共卫生领域的挑战3、把伤害纳入疾病控制刻不容缓4、食品安全不容忽视5、生物恐怖及其应对6、突发公共卫生事件及其应对7、新世纪青春期卫生面临的挑战8、老龄化9、艾滋病与结核病我国新形势下公共卫生面临的挑战传染病的预防与控制：细菌性传染病：鼠疫、霍乱、菌痢、结核病毒性传染病：肝炎、流感、出血热新发传染病：AIDS、O157:H7大肠杆菌感染、SARS慢性非传染病的挑战1、人类健康面临多方面的威胁2、全球化对公共卫生领域的挑战商品知识产权保护卫生服务危害转移

全国死亡的11.15%是伤害死亡,1998年伤害死亡率已达到69.22/10万,即全国每年约有80余万人死于伤害城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第5位。城市伤害死亡的原因依次为:交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤;农村伤害死亡的原因依次为:自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤3、把伤害纳入疾病控制刻不容缓5、生物恐怖及其应对“9.11”事件后生物恐怖受到全世界的广泛关注。其影响面积大，具有传染性、危害时间长、生产容易、成本低廉、难以防护、便于进行突然袭击

2002年11月16日出现的SARS传染性强，传播速度快，几个月内已成为世界性的疾病

2003年5月9日公布施行《突发公共卫生事件应急条例》1980~2025年中国人口结构、抚养比、医学敏感人口变化趋势老龄人口比例(≥60岁)

1999中国: 1.26亿 亚洲: 3.14亿全球: 5.93亿

2050年中国:4.10亿 亚洲: 12.4亿全球: 19.7亿第三节全球卫生策略和初级卫生保健1977年第30届世界卫生大会通过了全球卫生策略-“2000年人人享有卫生保健”（healthforallbytheyear2000,HFA）1978年世界卫生组织和联合国儿童基金会(UNICEF)联合在阿拉木图召开会议，明确了推行“初级卫生保健”（primaryhealthcare，PHC）是实现上述目标的基本策略和基本途径

1988年世界卫生组织在里加召开会议，声明人人享有卫生保健将作为2000年以前及以后年代的一项永久性目标人人享有卫生保健常和初级卫生保健常常并提，前者是目标，后者是手段一、全球卫生策略全球卫生策略的目标是“到2000年世界上所有的人都达到在社会上、经济上使生活富有成效的那种健康水平”。这个目标简要通俗的说法就是“2000年人人享有卫生保健（HFA）”

1981年第31届世界卫生大会通过了12项供全球使用的HFA最低限度指标1、人人享有卫生保健策略已获批准成为官方最高一级的政策

即国家元首发表宣言承担义务；公平分配有限的资源；社区充分参与；建立适宜的组织机构和管理程序2、已经建立或加强了吸收人民参加实施策略的机构

即让人民提出要求和希望的积极而有效的机构；各政党和社团能积极参加；卫生事业的决策权充分下放到各个行政级别3、至少有5％的国民生产总值用于卫生事业

4、有一个适当比例的卫生经费用于初级卫生保健5、资源分配公平

即在不同的人群或地区中，按人口拥有的卫生经费、卫生人员和卫生设施大体相同6、发达国家的卫生经费至少有0.7％转拨给发展中国家7、全体居民都享有初级卫生保健

至少达到：在家中或步行15分钟的距离内有安全饮用水，在家中或附近有适当的卫生设备所有儿童都能得到预防白喉、破伤风、百日咳、麻疹、脊髓灰质炎和结核的免疫接种在步行或乘车1小时的距离内有卫生保健服务，包括得到至少20种药物由经过培训的人员接生，以及至少到1岁的儿童保健8、儿童的营养状况应达到至少90％的新生儿出生体重在2500克以上至少90％的儿童体重符合相应参考值的标准9、婴儿死亡率在50‰以下10、出生期望寿命在60岁以上11、成年男女受教育的比例超过70％12、人均国民生产总值超过500美元初级卫生保健（PHC）是一种基本的卫生保健，它应用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及，其费用也是国家和社区依靠自力更生和自觉精神能够负担得起的初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复服务四个方面开展工作二、初级卫生保健Primaryhealthcareisessentialhealthcarebasedonpractical,scientificallysoundandsociallyacceptablemethodsandtechnologymadeuniversallyaccessibletoindividualsandfamiliesinthecommunitythroughtheirfullparticipationandatacostthatthecommunityandcountrycanaffordtomaintainateverystageoftheirdevelopmentinthespiritofself-relianceandself-determination.具体内容包括以下9项：1、对当前主要卫生问题及其预防控制方法的健康教育2、改善食品供应和合理营养3、提供足够的安全饮用水和基本的环境卫生设施4、开展妇幼保健和计划生育5、对主要传染病的免疫接种6、对地方病的预防控制7、对常见病的妥善处理8、提供基本药物9、预防控制非传染病和促进精神卫生三、我国初级卫生保健工作总体目标通过深化改革，健全农村卫生服务体系，完善服务功能，实行多种形式的农民医疗保障制度，解决农民基本医疗和预防保健问题努力控制危害严重的传染病、地方病，使广大农村居民享受到与经济社会发展相适应的基本卫生保健服务不断提高农民的健康水平和生活质量到2010年，孕产妇死亡率、婴儿死亡率以2000年为基数分别下降1／4和1／5

平均期望寿命在2000年基础上增加1—2岁主要任务落实疾病预防控制措施，重点控制传染病、地方病、寄生虫病、职业病和其他重大疾病，加强精神卫生工作，防止各种意外伤害。稳定计划免疫接种率，提高现代结核病控制策略的人口覆盖率。预防、管理慢性非传染性疾病，做好老年保健提高乡、村卫生机构常见病、多发病的诊疗水平，规范医疗服务行为，为农村居民提供安全有效的基本医疗服务加强对孕产妇和儿童的管理，提高农村孕产妇住院分娩率，稳步降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，改善儿童营养状况，不断提高妇女儿童健康水平加大农村改水、改厕力度，提高农村自来水及农村卫生厕所普及率，结合小城镇和文明乡镇建设，创建卫生乡镇，改善农村居民的劳动和生活环境开展健康教育和健康促进，积极推进全国亿万农民健康促进行动，提高农村居民基本卫生知识知晓率和中小学健康教育开课率，倡导文明健康的生活方式，增强农村居民的健康意识和自我保健能力，促进入群健康相关行为的形成依法加大对公共卫生、药品和健康相关产品的监督力度，控制危害农村居民健康的主要公共卫生问题，努力抓好食品卫生、公共场所卫生和劳动卫生充分利用中医药资源，发挥中医药的特点与优势，不断提高农村中医药服务水平完善和发展农村合作医疗，探索实行区域性大病统筹，逐步建立贫困家庭医疗救助制度，积极实行多种形式的农民医疗保障制度分级管理分步实施分类指导社会参与协调发展实施策略制定健康的公共政策创建支持的环境加强社区的行动发展个人的技能调整保健服务方向四、新公共卫生运动《渥太华宣言》（1986）健康是日常生活的资源而不是目标健康促进是指促进人们控制和改善他们自身健康的过程涉及领域健康促进＋初级卫生保健第四节疾病的三级预防疾病自然史与分级预防一级预防二级预防三级预防易感期疾病分期潜伏期临床期第一级预防预防分级第二级预防第三级预防健康促进健康保护预防措施早发现早诊断早治疗对症治疗康复治疗三级预防和疾病自然史关系示意图健康疾病疾病自然史一、一级预防primaryprevention一级预防又称病因预防:是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施加强对病因的研究，减少对危险因素的接触，是一级预防的根本概念健康促进健康保护健康促进健康教育自我保健环境保护优生优育卫生立法健康保护健康保护：为预防控制疾病最主要的措施。是对易感人群实行特殊保护措施，以避免疾病发生免疫接种：预防麻疹、脊髓灰质炎、乙型肝炎等，这些传染病被称为疫苗可以预防的疾病。推行计划免疫可以加强免疫接种工作劳动保护：职业病可以通过劳动保护来预防，即消除暴露或将暴露减少到不危害健康的水平，具体措施包括使用替代原料、改进工艺流程和加强个人防护等一级预防的双向策略（twoprongedstrategy）全人群策略（populationstrategy），旨在降低整个人群暴露于危险的平均水平高危策略（highriskstrategy），旨在消除高危个体的特殊暴露概念对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充，可以提高效率。全人群策略旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，它是通过健康促进实现的高危策略旨在消除具有某些疾病的危险因素人群的特殊暴露，它是通过健康保护实现的目的二、二级预防secondaryprevention慢性病传染病早期发现的措施：筛检定期健康检查设立专科门诊自我检查概念二级预防是在疾病的潜伏期(又称亚临床期)为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，又称“三早”预防。二级预防的核心是早期诊断发现并及早治疗各种癌前期病变，属于肿瘤的二级预防。癌前期病变不是癌，但容易发展成癌宫颈糜烂容易发展成宫颈癌黑痣容易发展成黑色素瘤萎缩性胃炎容易发展成胃癌产前检查发现胎儿染色体异常，作出诊断后终止妊娠，属于遗传病的二级预防如何做好二级预防？向群众宣传防治知识和有病早治的好处提高医务人员的业务水平开发适宜筛检的检测技术三、三级预防