《病理生理学》课件8 DIC

1第八章弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation）河北联合大学病理生理学教研室赵利军2内容提要

●概念

●发生原因●诱发因素

●发生机制●临床表现

●分期与分型●防治原则3

DIC：

在多种致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，微循环中广泛微血栓形成，同时或继发纤维蛋白溶解亢进，出现以出血、器官功能障碍、休克和贫血为主要临床表现的病理过程。

一概念※4二DIC发生的原因细菌病毒立克次体其他1.严重感染（最常见）52.恶性肿瘤●肿瘤细胞高表达TF●急性早幼粒细胞性白血病最常见63.妇产科疾病

：胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留败血症流产剖宫产手术74.组织损伤

创伤烧伤大手术骨折蛇咬伤81.单核巨噬细胞系统功能障碍三DIC发生的诱因全身性施瓦茨曼（Shwartzman）反应给动物两次注射小剂量内毒素第一次:吞噬内毒素，功能被“封闭”。第二次:清除凝血因子和内毒素功能障碍，易引起DIC。9●坏死肝细胞释放大量组织因子●抗凝血酶-Ⅲ产生不足●肝解毒功能下降，血管内皮受损●肝单核-吞噬细胞系统功能降低2.肝功能严重障碍103.血液的高凝状态●妊娠1.血小板和凝血因子↑2.胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物3.妊娠并发症的血流动力学异常●酸中毒

1.血管内皮损伤2.凝血因子活性增强3.肝素的抗凝作用减弱4.血小板聚集性加强11休克（尤其是感染性休克）

●血流缓慢或停滞，血细胞聚集性增加●酸中毒致毛细血管通透性增大，血浆外渗●组织细胞、血管内皮细胞缺氧性损伤，凝血易启动●肝、肾低灌流状态使促凝物质清除障碍●酸中毒致血小板和凝血因子活性增强4.微循环障碍12四DIC的发病机制※

凝血和抗凝血平衡破坏13XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统Ca2+Ca2+Ca2+14凝血的三个阶段：

1.凝血酶原酶复合物（FⅩa-FⅤa-Ca2+-磷脂）

2.凝血酶原(FII)凝血酶(FIIa)

3.纤维蛋白原(FI)纤维蛋白(FIa)

“瀑布式的酶促反应”15①

血管基底膜胶原暴露，启动内凝系统。②

损伤的血管内皮细胞释放TF，启动外凝系统。③

暴露的胶原促进血小板黏附、聚集。④使TM/PC和HS/AT-Ⅲ的抗凝作用减弱。⑤血管内皮细胞产生tPA减少，纤溶活性降低。1.血管内皮细胞损伤，凝血系统强烈激活16◆损伤组织细胞释放大量TF◆活化的VEC、单核细胞及PMN释放TF2.严重组织损伤，凝血系统强烈激活外凝系统启动17(1）抗凝血酶不足如：败血症时AT-Ⅲ明显不足a.中和凝血酶被消耗b.被活化中性粒细胞释放的弹性酶降解c.肝合成不足3.抗凝系统功能抑制18血管内皮细胞(2)血栓调节蛋白-蛋白C系统抑制蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶灭活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓调节蛋白TM凝血酶19（3）血管舒缩性和血液流动性的改变:◆VEC能合成PGI2、NO等扩血管物质◆

VEC可产生缩血管物质——内皮素VEC通过调节血管的舒缩功能，保持血液正常流动原发病及DIC触发因素血管舒缩调节功能紊乱，血液黏度增大微血栓形成204.继发性纤溶激活纤溶系统继凝血激活之后也被激活，且纤溶活性呈进行性增强的状态。“继发性纤溶亢进”21

纤溶酶原激活物

纤溶酶原纤溶酶1）凝血酶、FXIa、FXIIa可激活纤溶酶原。2）纤维蛋白、缓激肽等促进VEC分泌t-PA。3）组织（卵巢、子宫、肾上腺）中的纤溶酶原因缺氧性损伤而激活。纤溶酶作用：1）溶解微血栓2）水解多种凝血因子3）水解纤维蛋白(原)生成FDP22白细胞介素1（interleukin,IL-1)白细胞介素6（interleukin,IL-6)白细胞介素8（interleukin,IL-8)肿瘤坏死因子（Tumornecrosisfactor,TNF)5.细胞因子的作用23五DIC的临床表现（一）出血最常见最早突发多部位难止血特点：24表现形式：皮下淤斑、呕血、黑便、咯血、牙龈出血、鼻出血、泌尿生殖道出血、颅内出血、注射部位渗血……2526(1)凝血因子及血小板数量减少出血的机制：※（1）Ⅻa激活激肽系统，进而激活纤溶酶原（2）缺氧、应激促进VEC释放t-PA（3）凝血酶激活纤溶酶原(2)继发性纤溶亢进27

纤溶酶

D

Fbg

X

Y

D

A、B

E

凝血酶

纤溶酶

Fbg

Fbn

X’Y’D’E’

二聚体、多聚体(3)纤维蛋白（原）降解产物的作用28纤维蛋白（原）降解产物（FDP）：※

在纤溶酶的作用下，纤维蛋白原和纤维蛋白被水解成分子量不等的片段，这些片段以单体、二聚体和多聚体的形式存在于血液中，统称为FDP。29FDP的作用：◆抑制血小板黏附、聚集◆抗凝血酶◆抑制纤维蛋白单体聚合◆増强微血管壁通透性“三抗一加强”30血栓缺氧酸中毒

细胞因子自由基毛细血管损伤

出血(4)微血管损伤31

●微血栓主要出现在毛细血管、微静脉内●各器官表现不尽相同肾：

少尿、无尿、血尿及蛋白尿肺：胸痛、呼吸困难胃肠道：消化道出血、黄疸脑：头痛、抽搐、昏迷、惊厥（二）器官功能障碍广泛微血栓组织缺血缺氧32肾上腺皮质出血坏死——华弗综合征Waterhouse-Friderichsensyndrome垂体出血坏死---席汉综合征Sheehan’ssyndrome33

DIC休克●DIC和休克常互为因果,形成恶性循环DIC引发休克的主要机制※：（三）

微循环能障碍------休克341.回心血量减少，循环血量不足（1）微血栓形成(2)出血2.外周血管阻力降低（1）激肽(2)组胺

(3)FDP3.心泵功能障碍

冠脉系统微血栓—心肌缺血缺氧

35

DIC血象（裂体细胞）（四）

贫血表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例。36

※微血管病性溶血性贫血机制※：1．纤维蛋白丝的切割作用2.微血流通道受阻，红细胞机械性损伤3．某些病因使红细胞脆性增加3738RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）39高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期六DIC的分期40凝血酶、纤维蛋白大量形成血小板激活、黏附、聚集微血栓形成（一）高凝期纤溶系统尚未启动或刚刚启动特点：此期进展快各脏器微循环广泛微血栓形成临床表现以原发疾病表现为主，易漏诊41（二）消耗性低凝期凝血因子、血小板消耗减少纤溶活性继发增强微血栓与出血并存血小板进行性减少（<100×109），聚集性减弱特点：423.凝血酶1.FXIIa(+)纤溶系统（三）继发性纤溶亢进期2.tPA特点：明显、广泛的出血43血浆鱼精蛋白副凝试验------“3P试验”(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(M)纤维蛋白纤溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性复合物)鱼精蛋白FXM自我聚合絮状沉淀正常：（-）DIC：（+）44D—二聚体（D-dimer，DD）检查:凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体血浆正常水平：<0.5mg/LDIC：明显升高45●急性型（61%）

病情迅速恶化，分期不明显●慢性型（20%）

机体有一定代偿能力，临床表现不明显●亚急性型（19%）

介于急性型与慢性型之间1.病程进展速度七DIC的分型46●代偿型：生成与消耗基本持平，轻度出血和血栓形成●失代偿型：消耗＞生成，有明显的出血和休克●过度代偿型：生成＞消耗，出血症状不明显2.机体代偿状态（凝血因子和血小板生成与消耗的比例）473.发病部位

全身型局部型

局部型DIC只是全身型DIC的局部表现481.去除病因和诱因2.维持生命体征3.对症处理早期：抗凝（肝素）

抗血小板聚集（潘生丁、阿司匹林）

改善微循环（解除血管痉挛、溶栓）后期：抗纤溶药物疗法（6-氨基己酸）

替代疗法（输新鲜血浆、浓缩纤维蛋白原或血小板）八防治原则49复习题1.名词：弥散性血管内凝血、FDP2.DIC的发生机制3.DIC的分期及各期特点4.DIC患者出血的