第十一章 理血剂

第十一章理血剂概念

凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血等作用，用于治疗血瘀或出血证的方剂，统称为理血剂。适应范围和分类1、瘀血证——刺痛有定处，舌暗紫、舌上有紫斑，腹中有肿块，疼痛拒按，按之坚硬，固定不移。——活血化瘀——血府逐瘀汤适应范围和分类2、出血证——吐、衄、便、咳、尿血、崩漏——止血——小蓟饮子

使用注意活血化瘀剂1、活血祛瘀剂中常配伍理气药。因瘀血内阻每致气机运行不畅，气机阻滞又可瘀血难化，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，配伍理气药可使气行血行，有利于瘀血的排除。2、逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。活血祛瘀剂有耗血伤正之弊，并应适当配伍扶正之品。

3、活血祛瘀剂凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。使用注意止血剂1、止血应治本，不能单纯见血止血。2、上部出血，忌升提；下部出血，忌沉降。3、大出血者，单用止血药效果不佳，应配伍益气固脱之品。4、配伍活血药。止血剂有留瘀恋邪之弊，故应审明出血原因，止血适当辅以活血，以防血止留瘀。并可适当配伍活血药，使血止不留瘀。

第一节活血祛瘀

桃核承气汤《伤寒论》组成：桃仁(去皮尖)、大黄、甘草(炙)各12g，桂枝(去皮)、芒硝各6g组成特点：1、桃仁配大黄，量偏重。2、调胃承气汤加桃仁、桂枝。用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服。功用：逐瘀泻热桃核承气汤主治：下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。病机：瘀热互结下焦桃核承气汤方解：桃仁：破血祛瘀

大黄：攻下瘀热

破泄同用

—

君

桂枝：辛散行血，助桃仁祛瘀芒硝：泄热通便，助大黄攻下

甘草：调和护胃，缓峻烈之性

—使

臣桃核承气汤运用：1、辨证要点：少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。2、加减：后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血。3、使用注意：表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。下焦蓄血某男，20余岁。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷既止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕其父促书方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如犯也，”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。（刘炳凡，等.1999.湖湘名医典籍精华（内科卷）·月园医案.长沙：湖南科学技术出版社）血府逐瘀汤

《医林改错》血府逐瘀汤——组成及功用

〖命名〗王清任认为隔膜低处，如池，满腔存血，名曰“血府”。据“血府”产生“血瘀”的理论，创立血府逐瘀之剂。此言有误，但运用有效。〖组成〗当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、川芎、桔梗、牛膝〖用法〗水煎服〖功用〗活血化瘀，行气止痛。血府逐瘀汤——主治胸中血瘀证。

症见：胸痛、头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠、急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。主治：血瘀胸中，血行不畅之证血瘀气滞清阳不升头痛

血瘀内阻胸胸痛，痛有定处，舌质暗红，舌边瘀斑，脉沉涩胃胃失和降呕、呃血瘀化热入暮发热急躁易怒心失所养心悸、失眠血府逐瘀汤——方解桃仁、红花：活血化瘀。——君当归、川芎、赤芍、↓牛膝：助君祛瘀。——臣血府逐瘀汤——方解↑柴胡：①疏肝解郁；②升达清阳↓枳壳、↑桔梗：开胸行气，使气行则血行。

桔梗常为上部引经药，可载药上行入胸中。生地：凉血清热，配当归又能养血润燥，使瘀祛而不伤阴血。

——佐甘草：调和诸药。——使血府逐瘀汤——运用辨证要点：本方为治疗血瘀胸中的常用方剂。以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。

血府逐瘀汤——运用加减变化：

瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术；

气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；

血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰；

胁下有痞块，加丹参、郁金、蜇虫、水蛭。眩晕韩某，女，32岁。一年前因精神受刺激，郁郁寡欢，始觉周围晃动，站立不稳。继而觉周身景物旋转，反复发作，或两耳偶感屏气，但无耳鸣，不呕不吐，面部时感有蜘蛛缠绕，头部如带箍紧缩，伴心悸、健忘。经事尚调，量一般，色紫红夹瘀块。曾在某医院作脑血流量，心电图等检查，未见异常，拟诊为“神经官能症”。诊其脉弦细涩，舌质淡红、间有瘀斑，苔薄白。证由情志失调，血瘀气滞，清灵被阻，神失所用。予血府逐瘀汤加味。处方：柴胡6克赤芍12克枳壳10克炙甘草6克川芎当归生地桃仁各10克红花桔梗各6克川牛膝10克珍珠母磁石各15克（先煎）。5剂。复诊时，眩晕较前好转，面部尚感蜘蛛缠绕，头部亦仍有紧缩感，舌脉较前好转，原方去珍、磁，加百合30克，生地15克。继服5剂后，眩晕诸症渐平。后以原方进退，调治半月获安。嘱其远烦戒怒，颐悦心境，调神自养。随访半年，未见复发。[张德超.1992.眩晕从瘀论治.中医杂志，33（9）：15-16]通窍活血汤血腑逐瘀汤膈下逐瘀汤少腹逐瘀汤身痛逐瘀汤共性川芎、桃仁红花、当归活血祛瘀止痛个性组成麝香、老葱柴胡、桔梗香附、乌药小茴香、肉桂羌活、秦艽功用活血通窍活血行气行气止痛温经止痛祛风通络部位头面胸部上腹部少腹部躯干四肢症状头痛，痛有定处胸痛，痛处不移痞块疼痛，拒按少腹积块，宫寒不孕全身四肢痹痛补阳还五汤——组成与功用〖命名〗王清任认为：人之阳气有十成，“分布周身、左右各得其半”。若亏五成剩五成，十去其五则气亏，剩余五成归并一侧故“半身不遂”。遂创补气活血化瘀之剂，使气血充足，瘀祛络通，气行周身而“十全”。〖组成〗黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙

〖功用〗补气、活血、通络。补阳还五汤《医林改错》

一、组成：黄芪4两、归尾2钱、赤芍

钱半、地龙1钱、川芎1钱，

红花1钱，桃仁1钱。1、黄芪桃红芎归地芍

2、重用黄芪（生）轻用行血

3、黄芪5倍于行血总量

二、主治—中风(或中风后遗症)

1、含义2、证型—气虚血瘀证3、病机—元气亏虚、鼓动无力、血行

过缓、脉络瘀阻。4、主症—苔白、脉缓甚遗尿而见中风

后遗症。

补阳还五汤——主治气虚血瘀，脉络瘀阻，经脉失养——半身不遂，口眼歪斜。气虚血瘀，舌本失养，约束无力——言语蹇涩，口角流涎

气虚不能固涩——小便频数、遗尿失禁苔白，脉缓。三、方解：1、作用特点—重在补气，佐以活血通络。2、配伍：黄芪：大补元气起废痿，使气旺血行—君归尾：活血兼养，使化瘀不伤血———臣

川芎：赤*桃红花、地龙

助归尾加速血行

——

佐

补阳还五汤——配伍特点重用补气药与少量活血药相配，标本兼顾，气旺血行以治本，活血通络以治标，且补气而不壅滞，活血而不伤正。

四、临床应用：

2、现代：脑栓塞、脑血栓形成。3、黄芪：先从30克始用，不效逐加量。4、使用注意：

①久服缓治，坚持疗程。

②必须神志清醒，体温正常。

③痰阻、肝风、阴虚、血热忌用（脉弦

硬有力、脉滑、偏数、面红、眩晕）

1、原则：中风后遗症的主方，必属气虚血瘀型。补阳还五汤——运用加减变化：

上肢加桑枝、桂枝；

下肢加牛膝、杜仲；

久病加水蛭、虻虫；

语音不利，加菖蒲、郁金、远志；口眼歪斜，合牵正散；

痰多，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子；

脾虚，加党参、白术。

中风后遗症陈某，男，78岁。患中风后遗口舌强、双下肢活动不利1年余。曾用曲克芦丁（维脑路通）等药治疗未效。刻诊：口角向左余，流口涎，舌强，语言謇涩，双下肢震颤而乏力，举动艰难，步履蹒跚，神智虽清但反应迟钝，思维不灵，近事喜忘，心悸。舌苔薄黄而腻，舌体胖大，向左斜，脉弦硬。血压150/90mmHg。头部CT示：脑萎缩，腔隙性脑梗死。辨证为痰瘀阻络，机窍不灵。治以益气活血，化痰通络。方用补阳还五汤合导痰汤加减：当归10克川芎10克生黄芪30克桃仁10克赤芍12克红花8克炙甘草6克炙地龙15克竹茹10克枳实10克瓜蒌皮15克天竺黄6克制南星6克制半夏8克。竹沥水20ml*3支（每日3次）。8剂。嘱注意情志调畅，饮食宜清淡，忌油腻肥厚。二诊：服方后口较正，双下肢震颤好转，活动较自如而有力。原方加丹参、北沙参各15克。20剂。三诊：口角斜已正，言语流利，肢废复用，步履几如常人。遂停药调养。半年后随访言语行动如常人，面色红润，精神如常。因经济条件所限，未再作头部CT复查。（张德超医案，录自倪诚.2006.新编方剂学.北京：人民卫生出版社）复元活血汤《医学发明》组成：柴胡15g，瓜蒌根、当归各9g，红花、甘草、穿山甲(炮)各6g，大黄(酒浸)30g，桃仁(酒浸，去皮尖，研如泥)15g。用法：共为粗末，每服30g，加黄酒30ml，水煎服。功用：活血祛瘀，疏肝通络复元活血汤主治：跌打损伤，瘀血阻滞证。胁肋瘀肿，痛不可忍。病机：跌打损伤，瘀血滞留胁肋，气机阻滞方解：酒制大黄——荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新柴胡——疏肝行气，引药入肝经桃仁、红花——活血祛瘀，消肿止痛穿山甲——破瘀通络，消肿散结当归——补血活血瓜蒌根——“续绝伤”，“消仆损瘀血”，清热润燥甘草——缓急止痛，调和诸药君臣佐佐使复元活血汤运用：1、辨证要点：胁肋瘀肿疼痛2、加减：瘀重而痛甚者，加三七或酌加乳香、没药、元胡等增强活血祛瘀，消肿止痛之功；气滞重而痛甚者，可加川芎；香附、郁金、青皮等以增强行气止痛之力。3、使用注意：运用本方，服药后应“以利为度”，若虽“得利痛减”，而病未痊愈，需继续服药者，必须更换方剂或调整原方剂量。孕妇忌服。温经汤《金匮要略》组成：吴茱萸、麦冬(去心)各9g，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草、半夏各6g用法：水煎服，阿胶烊冲功用：温经散寒，养血祛瘀温经汤《金匮》

一、组成：

二、主治：

1.月经不调—提前、推后、数行

崩漏、痛经、闭经

2.久不受孕(继发性子宫发育不良)

冲任虚寒.瘀血阻滞

经来有块，色紫而淡

小腹冷痛，伴月经不调

脉迟细

说明：①病理3个字—虚寒瘀。②推后—多寒重。③痛经闭经—多瘀重或寒重。④提前、数行、崩漏—多虚显。⑤唇口干燥，手足心热，傍晚发热—兼证—阴

虚瘀热。三、方解：

1、作用—调经之要方—温经散寒，养血祛瘀。2、配伍：

萸、桂、归、芎—温经散寒，通利血脉

胶、芍、麦（归）—滋养阴血（重养血）

丹皮（归、芎）—活血祛瘀、调经退瘀热

参、草、姜,夏—益气和胃、以助祛瘀调经3、说明—为何益气和胃？

四、临床应用：

1、范围：调经之主方，凡血虚有寒有瘀有热，或

寒热虚瘀相兼者均可，重在虚寒二字。2、现代：月经紊乱，功能性子宫出血，女性不孕。3、加减：①

推后—重吴萸、桂枝、加茴香。②

提前或数行—重阿胶加熟地。③

痛经闭经—重归芎加玄胡、牛膝。④

伴发热唇口干燥—重丹皮加生地。⑤

不孕症—加紫石英、艾叶。

生化汤《傅青主女科》

组成：当归8钱、川芎3钱、桃仁14枚、

炮姜5分、炙草5分。

重用当归—15至30克，轻用炮姜—2克。

生化汤宜产后尝，芎归桃草炮干姜。

用法：

1、原方—黄酒、童便各半煎服。

2、现代—多水煎，或加黄酒煎服。

功用：养血祛瘀，温经止痛。声誉—产后之良方、要方。1、中医—产后多虚、多寒、多瘀—本方温补行。2、现代

①

调节子宫收缩复位，减少腹痛。

②加速血液循环，防止产褥感染。

③

促进乳汁分泌。四、问题—是否产后必用方、通用方？

1、全方药性偏温—归芎姜草酒—性温2、作用补泻兼备—补血、温经散寒、行瘀。3、产后多虚、寒、瘀、非全部—也有瘀热实证。

五、主治—恶露不行1、含义。

2、证型—血虚寒凝，瘀血阻滞证。

3、主症—产后恶露不下,小腹冷痛,脉弦细迟。

六、治法：虚养瘀活活血化瘀寒温养血温经七、方解：重用当归养血活血，祛瘀生新养川芎、桃仁活血散瘀酒、童便活血行瘀炮姜温经散寒温甘草调和诸药活六、临床应用：

1、原则—凡产后恶露不下或少腹冷痛均可，以

瘀阻有寒为原则。2、现代—胎盘残留，子宫复旧不良，产后子宫

收缩阵痛，慢性子宫内膜炎，胎死腹

中。

3、加减：①

多配合益母草同用。②

瘀痛剧烈—加五灵脂、蒲黄。③

冷痛甚—加桂枝、吴萸。④

乳房胀痛—加香附、青皮。4、使用注意：瘀滞实热不宜。

比较：生化汤与温经汤两方均可以温经、养血、祛瘀，适用于血虚寒凝血滞证。温经汤——重用吴茱萸、桂枝为君，以温经补养为主，配少量化瘀、养血之品，温清消补并用。——治冲任虚寒，瘀血阻滞之月经不调。生化汤——重用当归为君，以活血补血为主，配少量散寒之品，重在生新化瘀。——治产后血虚寒凝，瘀血阻滞之恶露不下。

失笑散《太平惠民和剂局方》组成：五灵脂(酒研，淘去沙土)、蒲黄(炒香)各6g用法：共为细末，每服6g，用黄酒或醋冲服，亦可每日取8-12g，用纱布包煎，作汤剂服。功用：活血祛瘀，散结止痛失笑散主治：瘀血停滞证。心腹刺痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。病机：瘀血内停，脉道阻滞方解：五灵脂——通利血脉，散瘀止痛

蒲黄——行血消瘀，炒用并能止血相须为用米醋或黄酒——加强五灵脂、蒲黄活血止痛之功，且制五灵脂气味之腥臊。失笑散运用：1、辨证要点：舌质紫暗或边有瘀斑，脉涩或弦。2、加减：若瘀血甚者，可酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参等以加强活血祛瘀之力；若兼见血虚者，可合四物汤同用，以增强养血调经之功；若疼痛较剧者，可加乳香、没药、元胡等以化瘀止痛；兼气滞者，可加香附、川楝子，或配合金铃子散以行气止痛；兼寒者，加炮姜、艾叶、小茴香等以温经散寒。3、使用注意：本方孕妇禁用，脾胃虚弱及妇女月经期慎用。方中含有五灵脂，因此，不能与人参以及含有人参的制剂