第五讲：我国健康保险的现状、问题与

现状困境突破我国健康保险的我国确立的是“统帐结合”的社会健康保险制度框架.我国积极推进商业健康保险的发展，但农民健康保险改革尚未到位。社会保险部门在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，商业健康保险也因种种原因裹足不前。目的：通过分析健康保险体系的现状与困境，讨论政府与市场在健康保险中的作用与关系，以期为我国健康保险改革与发展提供政策建议。

第一部分：我国健康保险的现状

健康保险是通过保险方式对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用支出或收入损失提供经济补偿的保险保障制度.社会健康保险和商业健康保险.

一、我国社会健康保险的现状（一）我国社会健康保险的基本框架

根据《国务院关于建立城镇职工基本健康保险制度的决定》，我国实行的是社会统筹和个人账户相结合的社会健康保险制度。该制度的基本框架如下：从资金来源来看：社会健康保险强调单位与个人的责任，要求加入社会健康保险体系的单位和个人承担一定的费用。改变了过去政府大包大揽的风格.从管理机构来看：全国由人力资源和社会保障部门主管健康保险工作.发展初期各地做法尚不一：如深圳、成都、新疆等地由社保局作为社会健康保险的管理机构；上海由健康保险局管理社会健康保险。

现统一归口人力资源和社会保障部门。在待遇享受方面：社会健康保险将资金划分为个人账户和社会统筹账户两部分.统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人负担一定比例。提高了被保险人的自付比例，体现了“公平优先、兼顾效率”的社会保障原则在一定程度上有利于控制医疗费用的过度上涨。

（二）我国社会健康保险的经营现状2009年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为40147万人，比上年末增加8325万人。其中：参加城镇职工基本医疗保险人数21937万人，比上年末增加1941万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为18210万人，比上年末增加6384万人。参加城镇医疗保险的农民工4335万人，比年末增加69万人。在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工16410万人，参保退休人员5527万人，分别比上年末增加1422万人和519万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入3672亿元，支出2797亿元，分别比上年增长20.8%和34.2%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存2882亿元，个人账户积累1394亿元。２００９年底，全国参加新农合医疗保险人数８.３亿，中国基本医疗保险制度覆盖面超过１２亿人。2009年末我国人口总数为133474万，其中:城镇的人口总数为62186万，参保人口占总人口的92.48%，占城镇总人口的64.55%，保险的覆盖面大大改善，与“低水平、广覆盖”的目标比较接近。

2009年底，新疆城镇职工及城镇居民基本医疗保险参保人数为535.9万人，累计新增参保人数77.97万人。2010年，新疆将全面推进城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险参保率整体达到85%以上。二、我国商业健康保险的现状

（一）商业健康保险的机构与产品情况

1.市场主体不断增加，市场体系不断完善截至2009年底，有53家寿险公司、46家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。各家寿险公司、财产保险公司都经营健康保险业务.2.保费保费收入不断增加2009年，全国保费收入11137.3亿元，同比增长13.8%。其中：财产险业务继续保持较快增长，保费收入2875．8亿元，同比增长23．1％。人身险业务保费收入8261．5亿元，在上年增速较高的基础上同比增长10．9％。2009年，健康险保费收入共计573.98亿元，占原保费收入总额的5.15%和人身险保费收入的6.95%。在今年1-4月，健康险保费收入236.07亿元，占原保费收入总额的4.17%和人身险保费收入的5.47%。健康险的赔付支出占比也相对较高。2010年1-4月，健康险赔付支出为81.20亿元，在人身险479.89亿元的赔付支出中占比16.92%。保费收入低、赔付支出高3.保险产品供给不断增多,且深受欢迎1992年全国销售的各式健康保险产品仅有70余种.2009年年底我国商业健康保险险种已经超过3000个。产品包括:医疗保险、疾病保险和收入保障保险。目前，重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险产品市场份额较大。保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。定额给付型费用报销型住院津贴型产品类型主要有中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险（A、B款）；中国太平洋的长健健康保险（A、B款）、团体重大疾病保险；中国平安的99住院安心保险、99住院费用保险、平安康泰保险；新华人寿的团体住院健康保险、瑞宁团体健康保险、团体综合健康保险；泰康人寿的住院健康保险、团体健康保险、重大疾病保险等。

中国人寿“康宁定期、康宁终身”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。2005年3月29日，人保健康获准开业.业务范围：各种人民币和外币的健康保险业务、意外伤害保险业务；与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务；与健康保险有关的咨询服务业务及代理业务；与健康保险有关的再保险业务；国家法律、法规允许的资金运用业务；中国保监会批准的其他业务。

4、专业健康险公司不断涌现平安健康保险股份有限公司昆仑健康保险股份有限公司和谐健康保险股份有限公司（瑞福德健康）美国维朋健康险公司5.积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年底，6家商业保险公司在8个省（区）的66个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民2136万人，试点地区平均参保率为91%。（二）我国商业健康保险的业务发展情况

2009年，人身险业务保费收入8261．5亿元，健康险保费收入共计573.98亿元，占人身险保费收入的6.95%。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2009年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到1650亿元，表明我国商业健康保险的发展潜力巨大。从医疗险市场份额来看：中国人寿和平安寿险两公司合计占了80％以上，而其它保险公司的市场份额总和不到20％。从险种结构来看，分红型健康保险占有的比重大.

三、我国健康保险体系中存在问题（一）社会健康保险保障水准与商业健康保险发展空间失衡

作为社会健康保险的补充，商业健康保险的发展空间在于六个方面：1、社会健康保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括：门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分；超封顶线部分。2.社会健康保险不保的特殊药品.3.社会健康保险不保的诊疗项目.如健康体检护理费用、如高科技技术移植手术等。4.收入补贴型和护理津贴型费用.5、社会健康保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构.如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。6、社会健康保险的未覆盖人群国务院关于建立城镇职工基本健康保险制度的决定北京市:基本健康保险的起付线规定为1300元，乌鲁木齐市为900元;医疗费用封顶线规定为50000元，乌鲁木齐市为36000元;并对于大额医疗费用建立了大额医疗费用互助制度，其在一个年度内累计支付最高数额为10万元。(二)覆盖面较窄,医疗基金增值缓慢广大的城镇个体经济业主、乡镇企业及其职工、农民工以及无职业者没有完全纳入到基本医疗保险的范围内，造成了这些群体的医疗保障缺乏。基本医疗保险政出多门，医疗基金增值缓慢，保费征缴困难，对定点医疗机构和药店管理不严，部分老职工和退休职工的医疗费用没有着落等问题仍然存在。由于社会统筹账户中，个人医疗费用支出与个人缴费数量联系不紧密，间接加剧了医疗成本的上涨，使收不抵支成为基本医疗保险制度运行的隐忧。（三）政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”政府的“越位”主要表现在：1.

大部分地区在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险.北京的大额互助健康保险、上海市的地方附加健康保险、江苏的大病统筹方案。社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上不宜判定其盈利性与否。若补充健康保险举办的目的在于盈利，则有悖于政府部门的职能；若补充健康保险举办目的是非盈利性，则无异于基本健康保险在量上的扩张，导致资金管理上的困难和政府部门人力成本的加大。

2.加大了财政负担和企业负担：未来健康保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服.现行收费的比例可能不足以应付未来的支付若出现补充健康保险账户资金不足，难免出现向其它账户透支而导致资金管理混乱、或由财政垫付而增加财政的负担、或给付不及时而影响整个社会保障体系和政府的信誉。3.补充健康保险不具有持续性。补充健康保险体制对全体参保成员（含离退休人员）采取统一的收费标准，但人们所面临的疾病风险是不同的，老年人的疾病风险明显大于年轻人的疾病风险，成员在享受保障权利与缴纳费用上不对等。这种不对等导致风险小年轻劳动者倾向于退出保险，而风险大的老年劳动者倾向于参与保险，从而导致体制的不稳定。

政府的“缺位”主要表现在：覆盖面太窄和支持力度不足.社会健康保险的覆盖人群为企业、机关、事业单位、社会团体、民办企业单位职工及家属.今后一段时间内，还有部分人群未被社会健康保险完全覆盖。

（四）市场在健康保险体系的作用未得

到充分发挥

1.2009年，我国年人均健康保险保险费约47.0元。同国际水准相比，差距巨大.社会健康保险覆盖面达90%以上的德国1996年商业健康保险收入约合人民币1690亿元，占国民生产总值的1％，年人均支付健康保险费折合人民币2100元。

2.保险密度来看，我国商业医疗保险的普及率偏低。2009年我国人均健康险保费支出47.0元，远低于同期全国保险密度平均水平，投保商业健康保险的人数累计达到3.1亿人次，占全国总人口的23.5%，而美国的同期数据已经达到全国人口的80%。从保险深度来看，我国商业健康保险占GDP的比重偏小，2009年我国国内生产总值（GDP）335353亿元，健康险保费收入占GDP的比重为0.171%，与其他国家或地区的该项指标相比，也有着很大的差距。

3.商业健康保险在商业保险中发展水准不足商业健康保险在健康保险体系中的作用和地位有待于进一步发挥和提升.如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，表明我国商业健康保险的发展潜力巨大也意味着我国商业健康保险有广阔的发展前景。

第二部分：我国健康保险的困境一、医患供需行为分析

鉴于医疗服务供方的特征，判别最优服务量的技术属于医生，病人自己并不知道自己的边际收益。如果医生医德良好就会告诉病人最合适的医疗消费量(Q1).如果病人也同意按此消费，此时社会边际收益等于社会边际成本.医疗资源达到最有效利用Q1Q2Q30如果医生的收入和病人的卫生服务消费量高度相关，并轻微地违反职业道德，医生可能会建议病人的卫生服务消费量达到(Q2),这时技术上最优值.对病人不经济，但此时对他的身体并没有损害，病人失去金钱，得到健康。

但如果医生是惟利是图、损人利己的人，他也许会建议甚至欺骗病人使用超出固定量的服务量(Q3)，这时就会对病人的健康造成损害，使病人的经济和身体受到双重损失，严重的可能会危及病人生命。

若病人参加健康保险，而且假定健康保险的免赔额为0，这时，病人接受医疗服务的边际成本始终为零,病人希望自己的消费量是Q2，医生也会建议病人消费Q2这么多的医疗服务.这一点应该是技术最优值，医疗服务的效果最好。但不是社会最优值，卫生资源因第三方付费的保险机制而出现浪费。

如果医生的收入和病人的卫生服务消费量高度相关，不负责任的医生则更有可能促使病人卫生服务的消费量达到Q2(Q3)，因为保险机构的第三方付费将减轻医生的负罪感。健康保险机构、患者、医院三方特征及信息不对称，导致了健康保险机构在健康保险系统中的控制能力有限，也决定了健康保险经营的困难和风险。

二、政府与市场在健康保险体系中的

冲突与协调

健康保险有特殊性.各国都积极发挥政府与市场在健康保险中的作用.但政府与市场存在冲突，如何解决问题？健康保险经营的关键。

（一）政府的挤出效应：冲突的起点从保障功能来看：政府提供的社会健康保险和商业健康保险同属于健康保险体系.都是依据保险的经营原理，对于因疾病风险导致的损失提供经济补偿。社会健康保险在运作过程中具有风险评估的整体性和费用缴纳的减免性特点。使得参保成员享受保障的权利远远大于其承担的义务，对于疾病风险高的成员尤其如此，从而在考虑健康保险规划时优先考虑社会健康保险，体现了社会健康保险在整个健康保险体系中的基础性地位。

社会健康保险的“基础性”地位使其在实施过程中对商业健康保险具有很强的“挤出效应”。全体居民在一定健康保险费率下对健康保险的需求量，主要取决于居民的收入水准、面临的疾病风险程度、健康保险价格、健康保险替代产品的可获得性及其功能等.

社会健康保险的“挤出效应”在多国健康保险的发展历程中得到印证.通常社会健康保险制度定型后，直接决定商业健康保险在整个健康保险体系所可能占有的市场份额。政府提供的社会健康保险保障范围越广、保险公司的商业健康保险的市场份额就越低，给政府财政带来的压力比较大，社会健康保险体制存在的问题比较多.如英国、瑞士等西欧国家；在社会健康保险保障范围有限、保障水准比较低的国家